Течение и терапия болезни Лайма у ВИЧ-положительных пациентов

В статье представлены четыре клинических случая нейроборрелиоза (болезнь Лайма) у ВИЧ-положительных мужчин.

Пациент 1

В анамнезе 60-ти летнего пациента — алкогольная зависимость и депрессия. В связи с этим получал дисульфирам и селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗ). ВИЧ-1 диагностирован 23 года назад, три года назад начал принимать антиретровирусную терапию (АРТ): ламивудин, тенофовир и атазанавир усиленный ритонавиром . После двух лет АРТ пациент заметил укус клеща. Мигрирующей эритемы не было. Год спустя он обратился за помощью со спутанным сознанием, психомоторным возбуждением, и гипонатриемией (Na сыворотки был 116 ммоль/л при норме от 135 ммоль/л), когнитивные функции были снижены. АРТ он прекратил за месяц до обращения в больницу после периода прогрессивно снижающегося комплаенса. Причиной гипонатриемии сочли несколько факторов:

• водная интоксикация
• синдром нарушенной секреции АДГ
• прием СИОЗ.

Постепенно уровень натрия крови пришел в норму, одновременно ушли психомоторное возбуждение и спутанность сознания, однако когнитивное снижение осталось в той же поре. Кроме того, пациент жаловался на слабость и корешковую боль в обеих нижних конечностях. При КТ головного мозга патологии не выявлено. Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), проведенный через четыре недели после госпитализации, показал значительно повышенный уровень альбумина и мононуклеарных клеток. Положительный антительный индекс указывал на острый нейроборрелиоз. Назначен доксициклин перорально 200 мг 2 раза в день на 10 дней. Одновременно пациент возобновил прием АРТ. Три недели спустя болевой и синдром и слабость в нижних конечностях уменьшились. Количество мононуклеаров в ЦСЖ значительно сократилось. Еще через шесть месяцев уменьшение симптомов продолжалось, количество мононуклеаров в ЦСЖ вернулось в норму.

Пациент 2

Мужчина 39 лет был инфицирован ВИЧ шесть лет назад. Два года спустя начался синдром Гийена — Барре (острый полирадикулоневрит). Проведена терапия внутривенным иммуноглобулином, и начата АРТ: ставудин, ламивудин, саквинавир и нелфинавир в течение девяти месяцев. Синдром Гийена — Барре разрешился. В этот раз пациент обратился в стационар с медленно нарастающей головной болью, слабостью в нижних конечностях и тремором правой руки. На момент обращения АРТ не принимал, уровень CD4+ лимфоцитов был 390 кл/мкл. За два дня до обращения случился приступ головокружения и потеря слуха справа. При МРТ выявлен инфаркт  моста. Уровень альбумина и мононуклеаров в ЦСЖ был существенно повышен. Положительные АТ к боррелии в ЦСЖ и плазме крови и положительный антительный индекс свидетельствовали об острой нейроинфекции.

Назначен доксициклин 200 мг 2 раза в день, на 19 дней. Головная боль, слабость и тремор начали уменьшаться на третий день антибиотикотерапии, однако слух не восстановился. Повторные люмбальные пункции выявили снижении альбумина и момнонуклеаров в ЦСЖ. При осмотре через шесть месяцев слух не восстановился, другой неврологической симптоматики не выявлено, АРТ не принимает.

Пациент 3

Диагноз ВИЧ инфекции мужчине был установлен 7 лет назад, в его 55 лет. Вирусная нагрузка была высокой, а уровень CD4+ лимфоцитов низким — 180 кл/мкл. После установления диагноза проведена АРТ в течение одного года: ламивудин, зидовудин, лопинавир усиленный ритонавиром. Через четыре года АРТ возобновлена: эфавиренц, абакавир и ламивудин. Год назад пациент заметил изменения во вкусе кофе, в последние месяцы нарастало головокружение и неустойчивость, появились тремор, недержание мочи и головные боли. При КТ выявлена гидроцефалия при нормальном ВЧД. Через шесть месяцев в ЦСЖ выявлен повышенный уровень белка и мононуклеаров. Бакпосев и ПЦР-диагностика на оппортунистические инфекции были отрицательными, однако цитологическое исследование свидетельствовало о нейротропной инфекции. Повторный анализ ЦСЖ через 4 месяца и анализ крови выявил выскоие титры АТ к боррелии и положительный антительный индекс, что указывало на нейроборрелиоз. Назначен доксициклин per os 200 мг 2 раза в сутки, на 10 дней. Все симптомы, включая странный вкус кофе, начали проходить на пятый день терапии. Через два месяца симптомы почти полностью разрешились, а показатели ЦСЖ пришли в норму.

Пациент 4

Пятидесятилетнему пациенту диагноз ВИЧ был установлен пять лет назад. Момент инфицирования не был известен. На протяжении четырех лет пациент получал АРТ. Первую схему (ламивудин, зидовудин, лопинавир усиленный ритонавиром) со временем заменили на другую (эфавиренц, эмтрицитабин и тенофовир). После АРТ уровень CD4+ лимфоцитов вырос со 180 до 450 кл/мкл.

Мужчина заболел остро: лихорадка, головная боль, сыпь, которая позже была идентифицирована как мигрирующая эритема. Через несколько дней пациент заметил правосторонний паралич мышц лица. В ЦСЖ был повышен уровень альбумина и мононуклеаров. Титр IgM к боррелии был повышен, а IgG не выявлялся. Назначен доксициклин 100 мг 2 раза в день на 21 день. Симптоматика уменьшилась через несколько дней после начала антибиотикотерапии. На осмотре через два месяца остались жалобы на небольшое нарушение чувствительности в правой половине лица, клеточный состав ЦСЖ и уровень альбумина нормализовались, в ЦСЖ и сыворотке крови стал выявляться IgG к боррелиям.

Обсуждение

Сочетание болезни Лайма и ВИЧ у пациентов мало описано в литературе. Эпидемиологические характеристики этих двух инфекций перекрываются незначительна: ВИЧ инфекция более характерна для городского населения [1], а болезнь Лайма для сельского.

У всех четырех пациентов в ЦСЖ был выраженный мононуклеарный плеоцитоз с показателями более высокими, чем те, которые наблюдаются у пациентов с ВИЧ [2]. В первых трех случаях у пациентов были высокие титры IgG к боррелии в плазме крови и ЦСЖ, а у четвертого пациента сероконверсия от отрицательного к положительному IgG в крови и ЦСЖ произошла после острой фазы заболевания. Все пациенты дали быстрый ответ на терапию доксициклином. Сифилис и другие бактериальные, вирусные и грибковые нейроинфекции были исключены лабораторными тестами.

В пяти ранее описанных случаях сочетания ВИЧ-1 и Лайм-боррелиоза клиническая картина разворачивалась классически, включая двусторонний парез мышц лица [1], головную боль [3], менингорадикулит [4]. Этим пациентам назначали курс цефалоспорина третьего поколения внутривенно, у четырех пациентов все симптомы полностью разрешились, однако у одной женщины с особо тяжелым течением и признаками энцефаломиелита сохранилось нарушение походки и движения в руках [5].

У трех пациентов, которые описаны в данной публикации, Лайм-боррелиоз развивался тяжелее обычного: у первого были выраженные когнитивные нарушения, у второго инфаркт моста, у третьего — нормотоническая гидроцефалия. Возможно, алкогольная зависимость у первого пациента и синдром синдром Гийена — Барре у второго пациента наложили отпечаток на клиническое течение нейроборрелиоза. Атипичная клиническая картина также могла быть связана с длительным подострым течением боррелиоза до установления диагноза: пара месяцев для второго пациента и год у третьего пациента. Кроме того, ни один из пациентов с тяжелым течением не имел нормального уровня CD4+ лимфоцитов. 

Крайне редко болезнь Лайма манифестирует ишемическим инсультом [6] и еще реже нормотонической гидроцефалией. Хотя Европейская федерация неврологических сообществ [7] рекомендует пациентам с нейроборрелиозом цефтриаксон внутривенно, наш опыт показывает, что доксициклин перорально может быть прекрасной альтернативой в группе пациентов с ВИЧ.

Интересно, что у первых трех пациентов вирусная нагрузка ВИЧ в ЦСЖ была выше, чем в плазме крови в момент диагностики боррелиоза. Это указывает на сочетанную воспалительную реакцию в ЦНС и увеличение вирусной нагрузки за счет проникновения лимфоцитов через ГЭБ, возможно по механизму троянского коня [8]. Аналогичные картина наблюдалась у ВИЧ-положительных пациентов с криптококковым и туберкулезным менингитом [9].

Публикуется по материалам: https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/1752-1947-5-465

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

• WhatsApp: https://chat.whatsapp.com/Izj3ZQ7aI36KK8e2dCjcm4
• Telegram: https://tglink.ru/joinchat/GWBPCkkLipQUnTbXrKqzGA
• ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1dzabQRfHvl5Y2AOVUsgJ

Список литературы:

1. Garcia-Monco JC, Frey HM, Villar BF, Golightly MG, Benach JL: Lyme disease concurrent with human immunodeficiency virus infection. Am J Med. 1989, 87: 325-328. 10.1016/S0002-9343(89)80158-5. CAS Article PubMed Google Scholar
2. Hagberg L, Forsman A, Norkrans G, Rybo E, Svennerholm L: Cytological and immunoglobulin findings in cerebrospinal fluid of symptomatic and asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV) seropositive patients. Infection. 1988, 16: 13-18. 10.1007/BF01646922. CAS Article PubMed Google Scholar
3. Dudle G, Opravil M, Luthy R, Weber R: [Meningitis after acute Borrelia burgdorferi infection in HIV infection]. Dtsch Med Wochenschr. 1997, 122: 1178-1180. 10.1055/s-2008-1047745. CAS Article PubMed Google Scholar
4. Cordoliani F, Vignon-Pennamen MD, Assous MV, Vabres P, Dronne P, Rybojad M, Morel P: Atypical Lyme borreliosis in an HIV-infected man. Br J Dermatol. 1997, 137: 437-439. 10.1111/j.1365-2133.1997.tb03754.x. CAS Article PubMed Google Scholar
5. van Burgel ND, Oosterloo M, Kroon FP, van Dam AP: Severe course of Lyme neuroborreliosis in an HIV-1 positive patient; case report and review of the literature. BMC Neurol. 2010, 10: 117-10.1186/1471-2377-10-117. Article PubMed PubMed Central Google Scholar
6. Van Snick S, Duprez TP, Kabamba B, Van De Wyngaert FA, Sindic CJ: Acute ischaemic pontine stroke revealing lyme neuroborreliosis in a young adult. Acta Neurol Belg. 2008, 108: 103-106. CAS PubMed Google Scholar
7. Mygland A, Ljostad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I: EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2010, 17: 8-16. 10.1111/j.1468-1331.2009.02862.x. e11-14 CAS Article PubMed Google Scholar
8. Bell JE: An update on the neuropathology of HIV in the HAART era. Histopathology. 2004, 45: 549-559. 10.1111/j.1365-2559.2004.02004.x. CAS Article PubMed Google Scholar
9. Morris L, Silber E, Sonnenberg P, Eintracht S, Nyoka S, Lyons SF, Saffer D, Koornhof H, Martin DJ: High human immunodeficiency virus type 1 RNA load in the cerebrospinal fluid from patients with lymphocytic meningitis. J Infect Dis. 1998, 177: 473-476. 10.1086/517379. CAS Article PubMed Google Scholar