Клинический случай ассоциированного с эндометриозом массивного гемоперитонеума

Клинический случай опубликован в журнале Journal of Medical Case Reports1.

Клиническая картина

Пациентка 36 лет поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на острую боль в животе и вагинальное кровотечение в течение  дня. 

Анамнез:  менструальный цикл регулярный, с 30-дневными интервалами, последняя менструация за 5 недель до обращения.

Результаты обследования: при физикальном обследовании — болезненность внизу живота, вагинальное кровотечение. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст., пульс 64 удара в минуту, температура тела 37,1 °С, сатурация 99%. 

По данным анализа крови: 

• гемоглобин 101 г/л
• гематокрит 29%
• ХГЧ 1149 мМЕ/мл.

По результатам трансвагинального УЗИ в полости малого таза большое количество жидкости и материала смешанной эхогенности (возможно, кровь и тромбы). Яичники визуализировались недостаточно, гестационный мешок в полости матки не определялся. На основании этих данных была заподозрена внематочная беременность

Во время госпитализации у пациентки появилась бледность, головокружение, выявлены положительные признаки раздражения брюшины, гемодинамическая нестабильность (артериальное давление 80/50 мм рт. ст., пульс 110 ударов/мин), что потребовало экстренной диагностической лапароскопии. По данным последней выявлено 1800 мл свежей жидкости и свернувшейся крови в брюшной области. Из брюшной стенки дугласова пространства наблюдалось непрерывное активное кровотечение. Интраабдоминальные органы интактны. Эндометриоидный очаг был ликвидирован с помощью лапароскопической электрокоагуляции. 

На основании послеоперационной серийной оценки уровня ХГЧ в сыворотке (760,2 мМЕ/л и 5,5 мМЕ/л) был подтвержден самопроизвольный аборт. Гистопатологическое исследования образца эксцизионной биопсии выявило эндометриоидные очаги в брюшной полости. Таким образом, массивный гемоперитонеум на фоне внутрибрюшинного кровотечения из перитонеальных эндометриоидных очагов сопутствовал самопроизвольному аборту, который изначально был ошибочно диагностирован как прервавшаяся внематочная беременность.

Интраоперационные лапароскопические данные: А – свежая жидкость и сгустки крови в дугласовом пространстве с макроскопически неизмененной маткой, яичниками. B – гемиперитонеум с распространением на поддиафрагмальное пространство. С – после отсасывания крови наблюдается активное кровотечение из стенки дугласова пространства. D – электрокоагуляция, выполненная после эксцизионной биопсии. 

Эндометриоз с железами эндометриями, встроенными в строму брюшной стенки (окрашивание гематоксилином и эозином, увеличение Х100)

Обсуждение

Эндометриоз – распространенное заболевание среди женщин репродуктивного возраста. Оно имеет ряд симптомов и диагностируется на основании клинической картины, физикального обследования, данных инструментальных методов исследования (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Золотой стандарт диагностики – диагностическая лапароскопия и гистопатологическое исследование образцов биопсии2.

У данной пациентки с  учетом вагинального кровотечения, острой боли в животе, положительного результата теста на ХГЧ, а также наличия гемоперитонеума по данным трансвагинального УЗИ, нельзя было исключить возможность нормальной внутриматочной беременности, несмотря на отсутствие в полости матки плодного яйца3. Однако уровень ХГЧ был ниже уровня, соответствующего предполагаемому сроку беременности, поэтому с учетом остальных данных наиболее вероятным предоперационным диагнозом был гемоперитонеум вследствие прервавшейся внематочной беременности. Также учитывалась возможность ранней нормальной беременности с внутрибрюшным кровотечением вследствие разрыва кисты желтого тела или негинекологического состояния.

В литературе есть данные о ряде осложнений, связанных с эндометриозом, которые большинство гинекологов могут не принимать во внимание. Так, связанный с эндометриозом спонтанный гемоперитонеум во время беременности сопряжен с повышенной заболеваемостью и смертностью матери и плода, а асцит часто вызывает диагностическую дилемму из-за симптомов, сходных с таковыми при раке яичников4-6. Кроме того, сообщалось о гемоперитонеуме на фоне эндометриоза, проникающего в органы брюшной полости, в частности, в кишечник7.

Острый живот и гемоперитонеум редко связаны с внутрибрюшным кровотечением из эндометриоидных очагов – в литературе сообщалось лишь о нескольких подобных случаях. Так, зарегистрирован случай гемоперитонеума, ассоциированного с активным кровотечением из перитонеального эндометриоидного очага в дугласовом пространстве. Пациентка поступила с внезапными болями внизу живота, результат теста на ХГЧ был отрицательным8. Кроме того, в литературе описан случай гемоперитонеума у пациентки, принимавшей прогестаген для лечения тазового эндометриоза (примолют N) на протяжении более 5 лет и прекратившей прием препарата за 6 дней до появления симптомов9.

В данном клиническом случае, как и в двух упомянутых, индуцированное эндометриозом кровотечение возникло на фоне отмены прогестерона8,9. Логично предположить, что менструация, возникающая в результате лютеолиза во время поздней лютеиновой фазы, резкое прекращение приема прогестагенов и самопроизвольный аборт могут ускорить состояние отмены прогестерона, способствующее вторичному гемоперитонеуму вследствие активного кровотечения из эндометриоидного очага. Впрочем, на сегодняшний день нет опубликованных исследований, которые бы объясняли патофизиологическую связь между эндометриозом и спонтанным гемоперитонеумом.

Также до настоящего времени не сообщалось об индуцированном эндометриозом гемоперитонеуме со спонтанным абортом. Для понимания этого состояния необходимы дальнейшие исследования. Гинекологам следует рассматривать вероятность гемоперитонеума на фоне внутрибрюшинного кровотечения из эндометриоидных очагов при самопроизвольном аборте, а также прервавшейся внематочной беременности или внутриматочной беременности с кровотечением из желтого тела у женщин репродуктивного возраста с острым животом и гемоперитонеумом на фоне положительного результата теста на ХГЧ. 

Ссылки

1. Kim B. H., Park S. N., Kim B. R. Endometriosis-induced massive hemoperitoneum misdiagnosed as ruptured ectopic pregnancy: a case report //Journal of Medical Case Reports. 2020; 14: 1–4.
2. Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., D’Hooghe T., De Bie B. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis // Hum Reprod. 2014; 29: 400–412.
3. Connolly A., Ryan D.H., Stuebe A.M., Wolfe H.M. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy // Obstet Gynecol. 2013; 121: 65–70.
4. Lier M.C.I., Malik R.F., Ket J.C.F., Lambalk C.B., Brosens I.A., Mijatovic V. Spontaneous hemoperitoneum in pregnancy (SHiP) and endometriosis – a systematic review of the recent literature // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 219: 57–65.
5. Gao F.M., Liu G.L. Four case reports of endometriosis-related hemoperitoneum in pregnancy // Chin Med J (Engl). 2018; 131: 502–504.
6. Gungor T., Kanat-Pektas M., Ozat M., Zayifoglu K.M. A systematic review: endometriosis presenting with ascites // Arch Gynecol Obstet. 2011; 283: 513–518.
7. Kim T.H., Lee H.H., Chung S.H., Lee W.S. Endometriosis-induced hemoperitoneum in the colonic serosa // Med Case Stud. 2012; 3: 26–29.
8. Togami S., Kobayashi H., Haruyama M., Orita Y., Kamio M., Douchi T. A very rare case of endometriosis presenting with massive hemoperitoneum // J Minim Invasive Gynecol. 2015; 22: 691–693.
9. Mutihir J.T., Nyango D.D. Massive haemoperitoneum from endometriosis masquerading as ruptured ectopic pregnancy: case report // Niger J Clin Pract. 2010; 13: 477–479.