Клинический случай в практике акушера-гинеколога: предложите свое решение

Коллеги, на МедЗнание.ру появилась новая рубрика «Клинический случай». Мы будем публиковать различные клинические случаи из практики врача и предлагать вам поставить диагноз или предположить план лечебных мероприятий. Через несколько дней мы дадим верный ответ и за правильный и самый развернутый комментарий вручим трем ответившим подписку на электронный журнал «Лечащий врач» на полгода. Приглашаем вас к активному участию!

Беременная К., 36 лет поступила в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 33 недели. Двойня дихориальная диамниотическая. Угроза преждевременных родов. Краевое предлежание плаценты. Задержка внутриутробного развития 1 степени одного из плодов. Общеравномерносуженный таз 1 ст. Резус-отрицательный фактор крови без титра антител. Возрастная первородящая. Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 0.

Анамнез: беременность первая, с 8 недель наблюдается в женской консультации. Проводилось лечение в стационаре в 21 неделю по поводу угрозы прерывания беременности. В 28 недель находилась на санаторно-курортном лечении. Из анамнеза жизни известно, что болела краснухой, гриппом, имеется хронический гастрит, сколиоз. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность не отягощена.

В течение 29 дней находилась в отделении патологии беременности на постельном режиме. Проводилась комплексная сохраняющая терапия. За время наблюдения состояние женщины оценивалось как удовлетворительное, гемодинамика – стабильная, отеки на голенях. Сохранялась угроза преждевременных родов.

Осмотрена терапевтом. Диагноз: Железодефицитная анемия 1 ст. Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 0. Осмотрена офтальмологом. Диагноз: Миопия слабой степени. Ангиопатия сетчатки.

Лабораторные анализы: гемоглобин 109 г/л, гематокрит 30,7%, эритроциты 3,94 х 10¹²/л, тромбоциты 208 х 10⁹/л, общий белок 61 г/л, незначительно увеличен Д-димер. Остальные показатели в пределах нормальных значений. В общем анализе мочи: белок 0,26 г/л, + кетоновые тела.

Учитывая краевое предлежание плаценты, наличие многоплодной беременности, в 37 недель женщина подготовлена к операции кесарева сечения. Получено согласие на эпидуральную анестезию, а в случае начала дородового кровотечения – на внутривенную анестезию с искусственной вентиляцией легких. Группа риска по госпитальной инфекции – высокая. Группа риска по тромбофлеботическим осложнениям – средняя. За 12 часов до операции п/к введено 0,2 мл эноксапарина натрия.

Проведена операция кесарево сечение. Метод обезболивания – эпидуральная анестезия, проводилась стандартно. Во время операции поддерживалась адекватная оксигенация, сатурация – 97-98%. Артериальное давление (АД) в пределах 115/80 – 90/60 – 100/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 – 96 – 110 – 80 в минуту. Вследствие плохой сократимости матки во время операции введено: динопрост 2,0 мл дробно в мышцу матки, а также метилэргометрин 1,0 в/в медленно на 20 мл физиологического раствора, окситоцин 5 ЕД в/в струйно и 10 ЕД медленно через инфузомат со скоростью 5 ЕД/час. Так как объем кровопотери превышал физиологическую норму (составил 900 мл), было введено 50 мг преднизолона и 60 тыс. ЕД апротинина. Общий объем в/в инфузии составил 2200 мл. Продолжительность операции составила 35 минут.

Пациентка переведена в палату интенсивной терапии в относительно удовлетворительном состоянии, в ясном сознании. Жалоб не предъявляла. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 96 в минуту. Матка плотная. Начато переливание свежезамороженной плазмы АВ (4), Rh (-) отр. 300+270 мл. Через 50 минут после операции у больной отмечается снижение АД до 60/40 мм рт. ст., ЧСС 96 в минуту, дыхание жесткое, хрипов нет. Матка плотная, на 2 см ниже пупка, выделения незначительные, диурез 50 мл после операции. Назначен фенилэфрин 0,5 мл в/м, гидроксиэтилкрахмал 250 мл в/в капельно, увлажнённый кислород через носовые катетеры. Еще через 30 минут появились жалобы на кашель с ярко-алой мокротой. Болей в грудной клетке нет. Объективно: состояние тяжелое, бледность, акроцианоз. Дыхание в легких ослаблено, выслушиваются единичные крупнопузырчатые хрипы в задне-нижних отделах, больше слева. SpO₂ 84%. АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 110 в минуту. Тоны сердца приглушены. Назначен допамин 5 мкг/кг/мин. Состояние с ухудшением – жалобы на затрудненное дыхание, невозможность «откашляться», непрерывный кашель с ярко-алой мокротой. Объективно: выраженный акроцианоз, снижение сатурации до 74%. Пациентка переведена на ИВЛ в принудительном режиме с контролем по давлению, частота дыхания 20 в минуту, дыхательный объем 450 мл, FiO₂ = 1, PEEP = 7, комплайнс – 57. Гемодинамика нестабильная поддерживается инфузией допамина в дозе 10-15 мкг/кг/мин. При санационной бронхоскопии удалено 400 мл геморрагической мокроты.

ЭКГ: прилагается.

Рентгенография органов грудной клетки: отек легких, респираторный дистресс-синдром.

ЭХОКС в палате интенсивной терапии: аорта, аортальный, митральный клапан не изменены, ЛП 40 мм, ЛЖ 46 мм, МЖП 9 мм, ЗСЛЖ 9 мм, ММЛЖ 157,8 г, ИММЛЖ 91 г/м², ФВ (Simpson) 37%. Индекс сферичности 0,59, правые камеры не расширены, ПЖ 33 мм. Перикард не изменен. Среднее р в ЛА 19 мм рт. ст.

Вопрос: Вероятный диагноз? Предположите вследствие чего у пациентки развилось данное состояние.

Ответ мы дадим в пятницу, а также выберем 3 правильных, самых развернутых комментария.

У вас есть клинический случай, который вы хотели бы обсудить?

Отправьте его на почту uc@phz.team и мы его опубликуем в этом разделе.