Top.Mail.Ru
Онлайн обучение медицинских специалистов
Чаты с коллегами
+7 499 213-05-00
Грибок ногтей: опасность лечения

Грибок ногтей: опасность лечения

статья подготовлена на основании материала Pharmznanie

Грибок ногтей: опасность лечения "вслепую" + эксклюзивные фотоматериалы по теме

Многие врачи при осмотре пациентов видят пораженные ногтевые пластины; даже если вы стоматолог или гинеколог, вопросы о лечении грибка или того, что очень похоже на грибок, наверняка были в вашей практике. Ведь далеко не все пациенты готовы идти к дерматовенерологам, делать анализы и следовать длительному курсу терапии: люди надеются быстро избавиться от неприятного дефекта за счет волшебного средства, известного, по их мнению врачам всех специальностей. Соблазн посоветовать безрецептурный препарат или обратиться в аптеку – тоже велик, но давайте поговорим о том, почему этого делать не стоит, и какую информацию важно выдать пациенту с жалобами на онихомикоз, если вы не врач-дерматолог.

Частота распространения грибковой инфекции ногтей – очень велика. По суммарному анализу эпидемиологических исследований в разных странах – это 5,5% всего населения. К факторам риска относят: сахарный диабет, различные иммуносупрессивные состояния, ожирение, курение, пожилой возраст, некоторые профессии, генетическую предрасположенность, дефекты гигиены. Спектр возбудителей варьирует от страны к стране в зависимости от длительности сезона ношения закрытой обуви. В странах с умеренным и холодным климатом выше распространенность дерматофитий, в жарких тропических странах дрожжевой инфекции (1). В целом микоз ногтей - это хроническое состояние, на скорость прогрессирования которого влияет состояние здоровья  макроорганизма-пациента. В эпоху гель-лака, грибок ногтей верхних конечностей стал значительной проблемой, так как технологически происходит активная химическая и термическая травма ногтевых пластин, часто формируются отслойки ногтя от ложа, в которых находит приют разнообразная микрофлора (2). 

Онихомикоз, дистрофическое изменение ногтя после химической и термической травмы при неоднократном нанесении гель-лака

Химический и термический ожог ногтей после нанесения гель-лака. Темные полоски - линейные кровоизлияния. Краевой бактериально-грибковый процесс

Быстрое развитие синегнойного поражения ногтя после отслойки ногтевой пластины на фоне химического и термического ожога при нанесении гель-лака

Рекомендовать популярное средство – благое дело или медвежья услуга?

Однозначно – медвежья услуга. Несмотря на явную клиническую картину, необходимо лабораторно доказать наличие гриба. По данным мировой статистики, онихомикоз является причиной изменений ногтей в 50% случаев, в  15% - причина в метаболических нарушениях и воспалительных состояниях, в 5% случаев виноваты новообразования в районе ногтевой пластины и пигментные нарушения. 

Например, до 40% пациентов с псориазом без поражений суставов имеют те или иные изменения ногтей, а с поражением суставов – еще больше. Среди пациентов с контактной экземой кистей   изменения ногтевого аппарата наблюдаем у 80%. Таким образом, то, что кажется грибковым поражением ногтевой пластины, может быть проявлением совершенно другой патологии. Врачу, принявшему жалобу на онихомикоз, важно грамотно задать направление маршрута пациента, чтобы тот прошел необходимую диагностику и получил максимально эффективные назначения.

«Песочные ногти», дистрофические изменения ногтей, микоз лабораторно исключен

Псориаз ногтей. При исследовании - найдена плесневая флора.

Такие ногтевые пластины особенно привлекательны для заселения различной микрофлорой

Красный плоский лишай ногтей, плесневая флора найдена, но не является главным фактором патологических изменений

Красный плоский лишай ногтей, грибы могут быть вторичны, к сожалению, длительные воспалительные процессы в основании ногтя затрагивают ростковую зону и восстановление ногтя затруднено

Сдать анализы на онихомикоз  сколько это займет времени?

Самым быстрым методом диагностики микоза является микроскопия чешуек кожи и кусочков ногтей, которые необходимо правильно и в достаточном количестве забрать из очага поражения. После воздействия концентрированной щелочью кератин ногтевой пластины просветляется, и лаборант описывает увиденное. Больше всего я жду слов – «нити мицелия, хотя и обилие спор тоже важный диагностический критерий. Результат обычно готов через 3-5 дней, но дерматолог может уже на первом приеме расписать терапию, которая по результатам микроскопии будет либо утверждена, либо скорректирована. Также материал может быть взят на посев, который готовится до 30 дней и в связи с тем, что грибы достаточно капризны при культивировании, часто дает ложноотрицательный результат. Также нам, дерматологам, очень важно, чтобы пациент пришел на соскоб «наивным», а не применив в свободном режиме безрецептурные лекарственные средства. Предварительное самолечение повысит вероятность ложноотрицательного результата.

Сколько должно длиться лечение?

В случаях лечения онихомикозов нижних конечностей общий курс терапии нередко растягивается на 9-14 месяцев,так как ногти на стопах растут крайне медленно –  1 мм в месяц, а наша цель – полная смена ногтевой пластины при постоянном воздействии антимикотиков. Поэтому для меня, как для врача-дерматовенеролога, принципиально важно подтвердить диагноз не на глазок. Ведь если не было соскоба, и человек решил лечиться сам из эстетических соображений, то уже за 3-4 месяца лечения любой  может подумать –  «а был ли микоз?», а может «я просто ноготь отдавил» и забросить регулярную терапию.

 

Антимикотики сейчас представлены множеством форм, есть ли наиболее эффективная? 

Давайте пройдемся по ключевым отличиям форм: 

  • раствор –  хорошо проникает по внутренним структурам ногтевых пластин, а значит ближе подбираются к зоне, где деление гриба наиболее активное 
  • спрей –  хорошо распределяется по коже, не ожирняя ее, можно использовать на участках с волосяным покровом и заменять раствор
  • гель –  также хорошо распределяется по поверхности кожи, может заменять раствор и спрей, особенно когда необходима смена действующего вещества
  • крем –  достаточно универсальная форма выпуска –  увлажняет, смягчает пересушенные участки, но хуже, чем раствор проникает в труднодоступные, но заселенные грибами полости ногтя
  • мазь –  жирная форма для процессов, где необходимо размягчить наслоения и корки. Мазь и крем часто заменяют друг другом, однако это не всегда адекватно – мазь подойдет далеко не всем 
  • лаки – удобны в использовании, но, на мой взгляд, их действие обесценивается неправильным выбором целевой группы для терапии: лаки хорошо использовать для профилактики и лечения поверхностных и начальных форм грибка  ногтей, а не запущенных, с которыми чаще всего бегут за быстрым советом. Ошибочно использовать  лаки в случаях тотального поражения ногтей. Простая аналогия, которую я привожу на приеме –  это как  через чердак попытаться починить подвал.
  • порошок –  ценная форма для профилактики рецидивов микозов кожных складок, в том числе межпальцевых промежутков
  • шампунь –  незаменим для лечения поражений волосистой части головы. 

Все эти формы очень нужны в портфеле назначений, и даже есть некоторый дефицит, так как некоторые МНН имеют скудную линейку. Опытный дерматолог сможет учесть все факторы и выписать лекарственное средство в наиболее подходящей конкретному пациенту форме.

Онихомикоз стоп, требуется комбинированная терапия. Лак с антимикотиком в данном случае не препарат выбора

Все антимикотики примерно одинаковы, значит можно советовать средство, которое наносится один раз в день, а не три? 

Действительно, часть современных препаратов используется один раз в день, а некоторые 2-3, а это уже значительно влияет на приверженность пациента терапии. Конечно 1 лучше, чем 3, но ведь дерматолог мог рассчитывать и на смягчающий эффект основы крема, например при пересушенности ногтевого ложа. Недопустимо советовать заменить рекомендованный дерматологом препарат на какой-либо другой, тем более на комбинированные средства с кортикостероидами. Так,  «Кандид» и «Кандид Б» –  это принципиально разные препараты, и замена невозможна. Не стоит заменять антимикотик йодной настойкой или другими народными средствами - уксусом, чесноком.

Сочетание псориаза и микоза, терапия должна быть очень взвешенная, использование тербинафина внутрь может значительно обострить течение псориаза

Как дерматологи относятся к скребкам для ногтей? Их использование полезно, бессмысленно или опасно? 

Если скребок пластмассовый и будет применяться на измененных ногтевых пластинках, предварительно размягченных составами с мочевиной, то польза будет – уменьшение толщины измененного грибом ногтя открывает больше возможностей попадания наружных антимикотиков к зоне, где гриб активно делится. Если же скребки металлические – я против, потому что риск нанести самостоятельно значительные повреждения (травмы боковых валиков, ногтевого ложа) довольно велик, и далее большая вероятность стать пациентом хирурга. Особенно аккуратным нужно быть пациентам с сахарным диабетом и/или с сосудистой недостаточностью.

Действительно ли важно обеззараживать обувь, полы, перчатки и т.п. или же это маркетинговый ход производителей антисептиков?

Критически важно! Споры грибов извне могут вновь контаминировать прошедшего терапию пациента и не давать победить инфекцию до конца. Если у пациента войдет в привычку использование сушилоки для обуви, гигиенических спреев для обуви с антигрибковым эффектом, если пациент не поленится продезинфицировать носки, перчатки и варежки, пол и поверхности в ванной  – это большое достижение. 

Комплексная терапия эффективнее местной?

Да, подход должен быть комплексным. Не всегда местные формы будут достаточно эффективны. Например, леча только местно ногти, пациенты пренебрегают терапией гладкой кожи стоп и кистей, а ведь именно там часто остается резервуар грибка и в дальнейшем происходит повторное заражение – с кожи валиков ногтей и межпальцевых промежутков. Важно акцентировать внимание пациента, на том, что комбинированное лечение повышает эффективность. Такое лечение включает: использование системных и местных форм антимикотиков, удаление измененных грибком ногтевых масс специальными пастами с мочевиной в высоком проценте (в аптеках есть специальные микологические наборы) или на приеме у мастера специализированного педикюра. 

Крайне желательно обследовать и лечить близких людей, с которыми есть тесные бытовые контакты, ведь инфекция будет возвращаться раз за разом.

Онихомикоз стоп, травматическая хроническая травма ногтя в обуви. Требуется комбинированная терапия - наружная и системная, аппаратный педикюр или размягчающие пасты

Травматическое повреждение ногтевой пластины в тесной в носочной части обуви  на фоне ношения гель-лака. Сокращение площади прирастания ногтя к ногтевому ложу.

Участки онихолизиса заселены бактериальной (синегнойная палочка) и дрожжевой микрофлорой

Какие побочные эффекты и лекарственные взаимодействия возможны при приеме системных антимикотков?

Лучше узнавать у пациента МНН препарата, который он принимает и сверяться с инструкцией. Например, тербинафин в таблетках может метаболизироваться через те же изоферменты печени, что и трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, что потребует осторожности при назначении. Совместное использование тербинафина с варфарином снижает протромбиновое время, а значит нарастает риск тромбозов. При одновременном приеме с кофеином, концентрация последнего возрастает на 19% из-за  снижения клиренса.

Рифамипицин, используемый во фтизиатрии, может значительно снижать эффективность антимикотической терапии тербинафином и итраконазолом. Итраконазол имеет широкий список взаимодействий с лекарственными препаратами, и здесь важно перепроверить и, возможно, скорректировать свои назначения.

Все лекарства, снижающие кислотность желудочного сока от антацидов до ингибиторов протонной помпы, могут снижать всасывание итраконазола, поэтому в рекомендациях встречается примечание в этих случаях запивать препарат колой.

Необходимо ли предложить гепатопротекторы пациентам, использующим системные антимикотики?

Многие возрастные пациенты принимают уже целый спектр препаратов, и туда на фоне полипрагмазии бывает затруднительно вписать и системный антимикотик, и гепатопротектор. По клиническим рекомендациям – назначение системного антимикотика делается после биохимического контроля на старте лечения при отсутствии противопоказаний. Если же изменения печеночных показателей есть, то план терапии составляется совместно с терапевтом, помня о золотой истине, что последствия лечения не должны быть тяжелее самой болезни.

В заключении хотелось бы поблагодарить врачей всех специальностей за совместный труд во благо пациентов, за тягу к расширению знаний и значимую просветительскую работу о важности лечения и профилактики онихомикозов и также призвать беречь свое личное здоровье, ведь многие из нас много времени проводят в красивой, но неудобной обуви, в том числе на каблуках, наносят гель-лак на ногти практически без перерыва многие годы - все это факторы, способствующие болезням ногтей.

Отвечаем на вопросы в прямых эфирах Вконтакте: https://vk.com/pharmznanie 

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

Чтобы оставить комментарий к статье, вам нужно зарегистрироваться или войти

  1. Gupta AK, Versteeg SG, Shear NH. Onychomycosis in the 21st Century: An Update on Diagnosis, Epidemiology, and Treatment. J Cutan Med Surg. 2017;21(6):525-539.
  2. Rieder EA, Tosti A. Cosmetically Induced Disorders of the Nail with Update on Contemporary Nail Manicures. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(4):39-44.
Досье
Фото профиля
+ 10