10 мифов об антидепрессантах

В последнее время востребованность препаратов для лечения депрессии выросла: по статистике, количество пациентов, получающих их в 2020 году на 23% выше, чем в 2015 (1). А в связи нестабильной экономической ситуацией 2022 года, спрос на антидпрессанты точно не будет снижаться.

Но  до сих пор существует ряд мифов об антидепрессантах (даже у представителей медицинского сообщества).  Разбираемся вместе.

1. Антидепрессанты неэффективны

Неэффективность – один из самых распространенных мифов об антидепрессантах. Он основывается на том факте, что в патофизиологии депрессии и механизме действия препаратов для ее лечения все-таки остаются белые пятна. Некоторые исследователи полагают, что терапевтическая активность антидепрессантов следствие побочных эффектов, который усиливают ожидания пациента (1). Точки над i расставил масштабный обзор 15 исследований с участием более 3300 больных. Его результаты показали, что у участников без ранних нежелательных явлений, получавших циталопрам или пароксетин, наблюдалось значительно более выраженное облегчение симптомов депрессии, оцениваемых по шкале депрессии Гамильтона, по сравнению с теми, кто получал плацебо (2).

2. Нарушение метаболизма серотонина не имеет отношения к патогенезу депрессии, поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) не являются патогенетическими препаратами для ее лечения

Некоторые эксперты долгое время считали, что гипотеза о влиянии серотонина и его предшественника 5-гидрокситриптофана на развитие депрессии – не более чем инструмент для фармацевтической промышленности, позволяющий продвигать упрощенную биологическую модель этой патологии и стимулировать рынок СИОЗС. Однако сегодня есть доказательства того, снижение уровня 5-гидрокситриптофана в головном мозге может вызывать острые рецидивы у пациентов с депрессией (3). Эти данные подтверждают роль в механизме развития депрессии серотонина и дают основания считать СИОЗС патогенетическими обоснованными антидепрессантами.

3. Антидепрессанты работают только пока их принимает пациент, а по завершении курса риск рецидивов депрессии не снижается

Исследования с участием взрослых пациентов показали, что прием антидепрессантов, в частности, трициклических антидепрессантов (ТЦА), СИОЗС, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) может уменьшать риск рецидива, хотя и не полностью предотвращать его. Так, рецидив в течение 1–2 лет возникал у 50% пациентов, получавших плацебо, и только у 23% тех, кто принимал антидепрессанты (4). Результаты крупного обзора 31 исследования с участием 4410 пациентов показали, что эффект лечения антидепрессантами, по всей видимости, сохраняется до 36 месяцев. Очевидно, что превентивный эффект антидепрессантов во многом индивидуален и зависит от абсолютного риска рецидива: чем выше последний, тем выше профилактическая эффективность препаратов (5).

4. ТЦА практически не находят применения в современной практике

ТЦА начали применяться еще в 1959 году. С появлением более безопасных препаратов, в частности, СИОЗС и СИОЗСН, востребованность ТЦА как антидепрессантов действительно снизилась. Сегодня СИОЗС являются препаратами первой линии лечения депрессивных и ряда других психиатрических расстройств. Тем не менее, ТЦА сохраняют актуальность в качестве средств терапии и профилактики ряда других заболеваний. Так, доказана эффективность ТЦА в качестве средств для профилактики мигрени, лечения бессонницы, хронической боли, особенно нейропатической (в частности, миофасциальная боль, диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия). Ночной энурез у детей также поддается лечению ТЦА (6–9).

5. При беременности антидепрессанты назначать категорически противопоказано

Негативное отношение к назначению антидепрессантов во время беременности связано с ТЦА, которые появились на рынке примерно в период «талидомидовой трагедии». Тогда из-за применения матерями талидомида в качестве снотворного препарата родилось от 8000 до 12000 детей с пороками развития. Однако с появлением СИОЗС, имеющих благоприятный профиль безопасности, ситуация изменилась.

С 1995 по 2005 год число случаев использования антидепрессивной терапии при беременности увеличилось в 3 раза. Согласно современным представлениям, применение антидепрессантов у беременных должно базироваться на тщательной оценке соотношения польза/риск (10). Считается, что риски, ассоциированные с отменой терапии при депрессии, могут быть гораздо выше, чем риски, связанные с возможным негативным действием на плод антидепрессантов.

6. СИОЗСН по механизму действия схожи с ТЦА

Действительно, СИОЗСН, так же, как и ТЦА, ингибируют обратный захват двух ведущих нейромедиаторов – норадреналина и серотонина – пресинаптическими нервными окончаниями нейронов, вызывая накопление моноаминов в синаптической щели и усиливая постсинаптическую импульсацию. Однако, в отличие от ТЦА, СИОЗСН не воздействуют на холинергические, адренергические и гистаминовые рецепторы. Накопленный опыт использования СИОЗСН позволяет предполагать, что по своей эффективности они сопоставимы и при этом значительно более безопасны по сравнению с ТЦА – в частности, с амитриптилином и нортриптилином (11).

7. Антидепрессанты могут проявлять кардиотоксический эффект

Назначение антидепрессантов не только улучшает психическое состояние, но и способствует снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, препараты этой группы уменьшают вероятность повторной церебральной ишемии у пациентов, перенесших инсульт, и повторного инфаркта миокарда. Кроме того, антидепрессанты, по всей видимости, повышают выживаемость пациентов в постинфарктном периоде (11).

8. Все антидепрессанты негативно влияют на сексуальную функцию

В основе нарушения сексуальной функции на фоне применения антидепрессантов может лежать несколько механизмов. Прежде всего, это седация, уменьшающая либидо, снижение уровня дофамина, периферическое влияние нейротрансмиттеров, нарушающее баланс адренергической и холинергической системы. Играют роль и гормональные эффекты, в частности, увеличение уровня пролактина вследствие повышения содержания серотонина, а также энзиматические, такие как индукция печеночного метаболизма тестостерона, блокирование синтеза азотной кислоты. К тому же депрессия сама по себе может быть причиной эректильной дисфункции.

Все эти механизмы приводят к ряду нарушений, в том числе задержанной, преждевременной или болезненной эякуляции, снижению либидо, эректильной дисфункции, аноргазмии, приапизму и др. Однако ряд антидепрессантов крайне редко вызывает сексуальную дисфункцию. Это ингибитор МАО моклобемид, ТЦА миртазапин, тианептин, ингибитор обратного захвата норадреналина ребоксетин (12).

9. СИОЗС активно вступают в лекарственные взаимодействия

Действительно, СИОЗС ингибируют ферменты системы цитохрома CYP, что связано фармакокинетическими лекарственными взаимодействиями. Однако разные препараты этой группы существенно отличаются друг от друга по способности ингибировать отдельные CYP. Так, флуоксетин и пароксетин являются мощными ингибиторами изофермента CYP2D6 и могут увеличивать плазменные концентрации и побочные эффекты препаратов, которые преимущественно метаболизируются этим изоферментом (например, бета-блокаторы – карведилол, метопролол, пропранолол и др.). А вот циталопрам и эсциталопрам являются слабыми ингибиторами CYP2D6 и с меньшей вероятностью вступают в лекарственные взаимодействия (1).

10. Комбинация СИОЗС и СИОЗСН нецелесообразна, поскольку препараты этих групп проявляют сходный фармакологический эффект

По имеющимся сегодня данным, комбинации СИОЗС и СИОЗСН на самом деле могут быть перспективными. Более того, их компоненты могут усиливать действие друг друга. Так, установлен синергизм венлафаксина и сертралина. Он объясняется одновременным усилением влияний на три ключевые моноаминергические системы: серотонинергическую, норадренергическую и дофаминергическую. Усиливая нарушенную при депрессии моноаминергическую нейротрансмиссию, комбинация СИОЗС сертралина и СИОЗСН венлафаксина нивелирует большинство симптомов депрессии. Более того, фармакологический синергизм позволяет снизить дозы венлафаксина и сертралина в комбинации, что минимизирует побочные эффекты и токсические риски каждого препарата (13).

Ссылки

1.       Antidepressant prescribing up 6% in last three months of 2020. URL: https://pharmaceutical-journal.com/article/news/antidepressant-prescribing-up-6-since-2019 (дата обращения 25.03.2022).
2.       Final Word? Antidepressants 'Do Work'. URL: https://www.medscape.com/viewarticle/884921 (дата обращения 15.03.2022).
3.   Hieronymus F. et al. Efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in the absence of side effects: a mega-analysis of citalopram and paroxetine in adult depression //Molecular Psychiatry. 2018; 23 (8): 1731-1736.
4.       Cowen P. J. Serotonin and depression: pathophysiological mechanism or marketing myth? //Trends in Pharmacological Sciences. 2008; 29 (9): 433-436.
5.       Depression: How effective are antidepressants? URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK361016/ (дата обращения 16.03.2022).
6.   Geddes J. R. et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review //The Lancet. 2003; 361 (9358): 653-661.
7.   Xu X.M., Liu Y., Dong M.X., Zou D.Z., Wei Y.D. Tricyclic antidepressants for preventing migraine in adults // Medicine (Baltimore). 2017 Jun; 96 (22): e6989
8.   Hayashida K.I., Obata H. Strategies to Treat Chronic Pain and Strengthen Impaired Descending Noradrenergic Inhibitory System // Int J Mol Sci. 2019 Feb 14;20(4)
9.   Gepertz S., Nevéus T. Imipramine for therapy resistant enuresis: a retrospective evaluation // J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 2):2607-10; discussion 2609-10.
10.   Мазо Г. Э., Никифорова Ю. С., Ганзенко М. А. Терапия депрессии при беременности: поиск решения в условиях неопределенности //Современная терапия психических расстройств, 2015. № 3. С. 8-13.
11.   Дробижев М. Ю. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: возможно ли сочетание эффективности и безопасности? //Психиатрия и психофармакотерапия, 2004. Т. 6. № 5. С. 248-250.
12.   Сиволап Ю. П. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина в психиатрии и неврологии //Журнал неврологии и психиатрии им. CC Корсакова, 2021. Т. 121. № 8. С. 141-146.
13.   Аведисова А. С. Побочные эффекты антидепрессантов, нарушающие сексуальные функции //Психиатрия и психофармакотерапия, 2005. Т. 7. № 6. С. 322-329.
14.   Гайдук А. В., Бизунок Н. А. Синергичная комбинация венлафаксина с селективным ингибитором обратного захвата серотонина сертралином //Медицинский журнал, 2013. № 3. С. 55-60.

Отвечаем на вопросы в прямых эфирах Вконтакте: https://vk.com/pharmznanie

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:
Telegram: https://tglink.ru/pharmorden
ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1d_D2XxaDy9IdzL0e6EqH
Чтобы оставить комментарий к статье, вам нужно зарегистрироваться или войти.