Антигистаминные в педиатрии: безопасность, поколения и применение

Антигистаминные в педиатрии: в фокусе – безопасность

В последние годы существует четкая тенденция увеличения частоты аллергической патологии в раннем детском возрасте, а следовательно, возрастает востребованность препаратов первой линии в лечении аллергии – антигистаминных препаратов (АГП) в педиатрии. Для врача-педиатра чрезвычайно важно ориентироваться и подбирать ЛС с оптимальным соотношением активности и безопасности. Какие подводные камни могут существовать при назначении антигистаминных средств детям и как их обойти?

Антигистаминные препараты I поколения

Препараты этой преимущественно рецептурной группы известны на протяжении многих десятилетий, и многие из них широко применяются и сегодня, в том числе и в педиатрии. Особенности АГП I поколения, определяющие их профиль безопасности:

1.  очень высокая липофильность, а значит проникновение через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ)
2.  способность блокировать кроме Н1-гистаминовых рецепторов еще и холинергические, мускариновые и серотониновые. 

Рассмотрим побочные эффекты антигистаминных препаратов I поколения, которые важно учитывать педиатру.

• Седативный эффект – возникает из-за связываться с Н1-рецепторами головного мозга. Степень проявления седативного эффекта варьирует у различных препаратов и пациентов от умеренной до выраженной. Редко вместо седации возникает психомоторное возбуждение. Как правило, у детей это происходит при назначении в среднетерапевтических дозах.
• Анксиолитический эффект, свойственен гидроксизину, который в российской традиции  относится к анксиолитикам, обусловлен подавлением активности в определенных участках подкорковой области центральной нервной системы  (ТН: Гидроксизин, Гидроксизин ВЕРТЕКС, Гидроксизин Канон, ГИДРОКСИЗИН, Атаракс®). В детской практике применяется как средство против аллергического зуда и для премедикации перед анестезией.
• Атропиноподобный эффект обусловлен антихолинергическими свойствами препаратов. Проявляется сухостью во рту и носоглотке, задержкой мочи, запорами, тахикардией, нарушением зрения. У детей с бронхиальной астмой препараты I поколения могут усиливать обструкцию, что связано с увеличением вязкости мокроты. Наиболее характерны для этаноламинов и этилендиаминов (ТН: Димедрол, Тавегил, Драмина, Супрастин).
• Хинидиноподобный эффект, характерный для дифенгидрамина (Димедрол). Проявляется удлинением рефрактерной фазы и развитием желудочной тахикардии.

Также следует учитывать, что для АГП I поколения характерно развитие тахифилаксии, то есть снижения антигистаминной активности при длительном применении. Поэтому назначать их нужно короткими курсами по 5–7 дней с последующей заменой на другой препарат, если необходимость в применении сохраняется.

Основные показания для назначения АГП I поколения – острые аллергические ситуации с преобладанием ранней фазы аллергического воспаления, в частности, острая аллергическая крапивница, анафилактический шок, аллергический отек Квинке и другие.

Преимущества препаратов этой группы: 

• возможность применения у детей грудного возраста (см. таблицу 1)
• возможность парентерального введения при оказании неотложной помощи
• антихолинергический и седативный эффекты, которые помогают уменьшить выраженность зуда и облегчить бессонницу. 

Антигистаминные препараты II поколения

Основное отличие препаратов этого поколения от их предшественников, которая и обусловливает их активность и профиль безопасности, – высокая селективность по отношению к Н1-гистаминовым рецепторам и незначительное проникновение через ГЭБ. В отличие от АГП I поколения, представители II поколения не имеют парентеральной формы.

АГП II поколения не обладают побочными эффектами, которые ограничивают их применение у пациентов с бронхиальной астмой: в отличие от предшественников, они не вызывают сухости слизистых оболочек и затруднения в отхождении вязкой мокроты. 

Кроме того, при нарушении функции печени, при одновременном приеме :

• с макролидами
• с противогрибковыми — производными группы имидазола, 
• с грейпфрутовым соком
• и другими средствами, тормозящими оксигеназную активность CYP3A4 системы цитохрома Р-450

может замедляться метаболизм АГП II поколения. При этом может происходить накопление метаболизированных исходных форм, что приводит к нарушению сердечного ритма – желудочковой «веретенообразной» тахикардии, которая проявляется удлинением интервала QT на кардиограмме.

Антигистаминные препараты условного III поколения

К этой подгруппе иногда относят дезлоратадин, цетиризин и левоцетиризин (ТН Айвест Канон, Блогир-3, Дезал, Налориус, Эриус; Алерза, Зиртек, Зодак, Парлазин, Сенсинор; Алерсэт, Аллервэй, Гленцет, Зодак Эксрпесс, Квисил, Ксизал и другие). По другим классификациям, эти препараты включают к антигистаминным II поколения.  Все три представителя применяются в педиатрии. Их особенность – быстрая и активная абсорбция и выведение в почти  неизменном виде с калом или мочой. Кроме того, для препаратов III поколения характерна низкая степень метаболизма, отсутствие усиления угнетающего действия, а также конкурентного лекарственного взаимодействия, что позволяет сочетать их с антибиотиками, противогрибковыми и другими препаратами и применять у пациентов с патологией печени. 

Антигистаминные препараты в педиатрии: внимание на дозы и безопасность (* указывает на рецептурный отпуск ЛС)

Источники:

1. Зайцева О. В. Антигистаминные препараты в практике педиатра //Педиатрия. Журнал им. ГН Сперанского, 2003. Т. 82. № 2. С. 59-60.
2. Кондюрина Е. Г. и др. Антигистаминные препараты первого поколения в педиатрической практике //РМЖ, 2011. Т. 19. № 22. С. 1357-1360.
3. Косенко И. М. Антигистаминные препараты: рациональное применение в педиатрической практике //Педиатрия, 2013. Т. 2. С. 67-71.
4. Волкова М. П. Применение антигистаминных препаратов в педиатрической практике //Журнал Гродненского государственного медицинского университета, 2006. № 1 (13). С. 29-31.
5. Булгакова В. А. и др. Антигистаминные препараты в практике педиатра: что нужно знать? //Фарматека, 2020. Т. 27. № 9. С. 15-23.
6. Геппе Н. А. и др. Место антигистаминных препаратов первого поколения в клинической педиатрической практике //Доктор. Ру, 2015. № 13 (114). С. 31-34.
7. По данным ГРЛС на 04.04.2023.