Болезнь Лайма (клещевой борреллиоз): все что нужно врачу о заболевании

Статья подготовлена по материалам вебинара НМО

Проблема распространенности болезни Лайма в нашей стране особенно актуальна - ведь Россия занимает обширные территории с лесным и степным ландшафтом, а значит, является одним из крупнейших ареалов инфекционных заболеваний, передающихся агрессивными клещами Ixodes. Рассмотрим этиологию, патогенез, диагностику и лечение болезни Лайма в нашей статье.

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) (А69.2 по МКБ-10) – инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетами и передающееся клещами. К этому заболеванию приковано внимание не только инфекционистов, но и врачей других специальностей - болезнь имеет склонность к хроническому рецидивирующему течению и преимущественному поражению кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца.

Из истории изучения болезни:

1986 г. - описана «прогрессирующая дистрофическая эритема» (дерматологи Г.И. Мещерский и П.В. Никольский);

1909 г. - А.Афцелиус описал «хроническую мигрирующую эритему» и связал ее появление с присасыванием клеща;

1922 г. - описан случай мигрирующей эритемы с развитием менингоэнцефалита, радикулита и паралича дельтовидной мышцы после присасывания клеща (Garin и Bujadoux);

1946 г. - с успехом опробовано эмпирическое лечение пациентов с мигрирующей эритемой пенициллином;

1948 г. - впервые предположена связь со спирохетами - замечены спиралевидные микроорганизмы в биоптатах кожи с мигрирующей эритемы (Lenfoff).

1974 г. - в США в районе города Лайм (штат Коннектикут) официально зарегистрирована новая группа заболеваний (Аллен Стир);

1977 г. - выявлен переносчик болезни Лайма;

1982 г. - выявлен возбудитель заболевания (Вилли Бургдорфер). 

Эпидемиология

Болезнь Лайма регистрируется на обширной территории Евразии и широко распространена в Российской федерации. В природе возбудители болезни Лайма циркулируют между клещами и дикими животными. Установлена трансфазовая передача боррелий у большинства переносчиков. Другими словами, возбудитель сохраняется в членистоногом при переходах от одной фазы развития к другой: от личинки — к нимфам, от нимф — к имаго. Реже наблюдается трансовариальная передача.

Прокормителями клещей в природных очагах болезни Лайма выступают более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 – мелкие млекопитающие, и 100 видов птиц. Соответственно, ареал распространения и возможности заражения данной инфекцией достаточно широки. 

В нашей стране случаи болезни Лайма регистрируются от Северо-западного региона до Дальнего Востока и Южного Сахалина. Ежегодно в течение последних 10 лет регистрируется от 6,8 до 8,7 тыс. случаев заболевания на территории 72 субъектов РФ. Это впечатляющие цифры, поэтому, безусловно, к проблеме приковано большое внимание врачей и ученых. 

Этиология

Болезнь Лайма вызывается грамотрицательными спирохетами рода Borrelia трех видов:

• B. burgdorferi (доминирует в США);
• Borrelia garinii; 
• Borrelia afzelii (оба вида преобладают в Европе и России).

Боррелии имеют группы антигенов: поверхностные (OspA, OspB, OspD, OspE и OspF), жгутиковый и цитоплазматический. Поверхностные антигены характеризуются вариабельностью, что важно при течении заболевания. Спонтанная инфицированность клещей боррелиями в природных очагах может составлять от 10 до 70 % и более

Как передаются боррелии?

1. При укусе клеща. 

Нюанс: в начале своего питания клещ может передавать боррелии только, если они уже находятся в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща. В такой стадии находятся 30-35% всех клещей-носителей инфекции. 

Если боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (после одного-двух дней с момента присасывания);

1. Через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующего втирания в кожу при расчесах.;
2. При случайном раздавливании клещей во время их снятия и попадания содержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз. Именно поэтому рекомендуется снимать клещей с предельной осторожностью;
3. При употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) или молочных продуктов без термической обработки;
4. Трансплацентарно при боррелиозной инфекции беременной.

Патогенез

Входные ворота инфекции – кожа в месте укуса клеща. Вокруг укуса развивается кольцевидная эритема. Далее происходит лимфо- и гематогенное распространение боррелий во внутренние органы, суставы, лимфатические образования, мозговые оболочки (диссеминация инфекции).

В этот период происходит частичная гибель спирохет с высвобождением эндотоксина и запуском иммунопатологических реакций. Происходит активное раздражение иммунной системы и генерализованная гиперагрессия местного гуморального и клеточного звена иммунитета. На появление флагеллёзного жгутикового антигена начинается выработка антител классов М и G

В случае прогрессирования болезни, например при отсутствии лечения, происходит дальнейшее размножение боррелий, расширение спектра антител к антигенам спирохет и их длительная выработка (хронизация инфекции). Появляются циркулирующие иммунные комплексы, усиление продукции T-хелперов, лимфоплазматические инфильтраты в органах

Ведущую роль в патогенезе артритов несут липополисахариды, стимулирующие синтез ИЛ-1 клетками моноцитарно-макрофагального ряда, Т- и В-лимфоцитов, простагландинов и коллагеназы синовиальной тканью.

Существенное значение имеют процессы, связанные с накоплением специфических иммунных комплексов, содержащих антигены спирохет, в синовиальной оболочке суставов, дерме, почках, миокарде. Скопление иммунных комплексов привлекает нейтрофилы, которые вырабатывают различные медиаторы воспаления, биологически активные вещества и ферменты, вызывающие воспалительные и дистрофические изменения в тканях

Наиболее яркие особенности болезни Лайма:

• Замедленный иммунный ответ, связанный с относительно поздней и слабовыраженной боррелемией. Развитие аутоиммунных реакций и возможность внутриклеточной персистенции возбудителя являются одними из основных причин хронизации инфекции;
• Как и при других спирохетозах, иммунитет при болезни Лайма носит нестерильный характер. У переболевших может быть повторное заражение спустя 5-7 лет.

Классификация форм болезни Лайма 

• Формы болезни:

• латентная; 
• манифестная

1. По течению и клиническим признакам: 

острое (до 3 мес.) и подострое (3-6 мес.) течение:

• Эритемная форма
• Безэритемная ф;орма с преимущественным поражением: нервной системы, сердца, суставов

хроническое (> 6 мес.):

• Непрерывное
• Рецидивирующее с преимущественным поражением: нервной системы, суставов, кожи, сердца

3. По тяжести: 

• тяжелая, 
• средней тяжести, 
• легкая

4. Признаки инфицированности: 

• серонегативная;
• серопозитивная

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 2 до 30 дней, в среднем — 2 недели. Симптомы заболевания:

• Повышение температуры тела;
• Интоксикация (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.)
• Боли в суставах, впервые появившиеся после присасывания клеща.

Эритемная форма (кольцевидная эритема)

Наличие мигрирующей эритемы значительно облегчает диагностику. Эритема обычно появляется через 5-10 дней (но может и позже) в месте присасывания клеща. Возникает незначительный зуд, покраснения кожи с небольшой инфильтрацией подкожной клетчатки. Пятно гиперемии постепенно увеличивается по периферии, достигая размеров 5-15 см, а иногда до 50 см и более. Форма эритемы округлая или овальная. Наружный край воспаленной кожи более гиперемирован, несколько возвышается над уровнем здоровой кожи. Через несколько дней центральная часть эритемы бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца, поэтому нередко эритему при болезни Лайма называют кольцевидной. Хотя с такой же частотой эритема может быть и сплошной.

Безэритемные формы

Но боррелиоз может протекать и без поражения кожи (до 30% случаев). Такая форма заболевания часто характеризуется более тяжелым течением с выраженным синдромом интоксикации и поражением органов и систем: печени, нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата. Эту форму заболевания можно рассматривать как результат первичной диссеминации возбудителя. В таких случаях, с учетом эпидемиологических данных (присасывание клеща в анамнезе или частые посещения лесных массивов, эндемичных по клещевому боррелиозу в эпидсезон (апрель-октябрь) и лабораторного подтверждения (прямые и непрямые микробиологические методы), диагностируется безэритемная форма.

Диссеминация боррелий

Через 2-10 недель после начала болезни исчезает мигрирующая эритема и происходит развитие патологических изменений со стороны внутренних органов: нервной системы (периферической и центральной), суставов, сердца, глаз. Клинические признаки с преимущественным поражением какого-либо органа или системы органов обычно развиваются на 4-6 неделе болезни при эритемной форме, когда синдром интоксикации, лихорадка и эритема угасают или исчезают. При безэритемной форме признаки поражения различных органов зачастую являются первыми клинически заметными симптомами боррелиозной инфекции.

Поражения нервной системы: 

• При болезни Лайма могут поражаться следующие отделы нервной системы: мозговые оболочки, периферическая нервная система (краниопатии, полинейропатии, радикуневропатии), центральная нервная система (энцефалиты, миелиты), диссеминированные энцефаломиелиты
• Поражение нервной системы может проявляться длительно сохраняющейся головной болью, быстрой утомляемостью, слабостью, снижением памяти, нарушением сна
• Характерно сочетание лимфоцитарного менингита, пареза лицевого нерва, радикулоневрита (синдром Баннварта).

Поражения суставов:

• Артрит развивается обычно через 4-6 недель от начала болезни или после мигрирующей эритемы
• Клинически артрит при болезни Лайма проявляется в виде моно- или олигоартрита, обычно крупных суставов, значительно реже поражаются мелкие суставы кистей и стоп
• Одинаково часто наблюдается как одностороннее, так и симметричное поражение суставов
• Имеют течение с ремиссиями и обострениями, продолжительность обострений может длиться от нескольких дней до месяцев. Без лечения самостоятельная ремиссия (длительная) обычно наступает через 6-7 месяцев активного процесса. В период ремиссий иногда больными отмечаются артралгии, которые носят мигрирующий характер с распространением болевого синдрома на несколько суставов
• При длительном течении артрита примерно у 10% пациентов развиваются небольшие сгибательные контрактуры, обусловленные изменениями связочного аппарата пораженных суставов.

Поражения сердечно-сосудистой системы: 

• Кардиалгии
• Сердцебиение
• Гипертензия
• Могут развиваться нарушения проводимости, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады
• Эндо-, мио-, перикардиты.

Поражения кожи:

• На коже могут появляться множественные элементы эритематозного характера, вызванные распространением возбудителей из первичного очага инфекции 
• При подостром течении боррелиоза кроме мигрирующей эритемы является может развиться доброкачественная лимфоцитома (синонимы: лимфаденоз кожи Беферштедта, саркоид Шпиглера-Фендта)
• Клинически лимфаденоз кожи (одиночная и диссеминированная формы) это изменения в виде пастозных, синюшно-красного цвета узелков или бляшек, болезненных при пальпации, с появлением регионарного лимфаденита
• Поражения кожи проявляются в виде хронического атрофического акродерматита (ХААД), очаговой склеродермии
• ХААД начинается с появления синюшных пятен на разгибательных поверхностях конечностей, инфильтратов, на месте которых происходит атрофия кожи, которая начинает напоминать папиросную бумагу
• Очаговая склеродермия чаще всего протекает в диссеминированной поверхностной бляшечной форме с образованием бляшек, пятен размером от 1 см до 5 см овальной или округлой формы розового, восковидно-белого, коричневого цвета
• Иногда в центре очагов наблюдается выраженный дерматосклероз, а по периферии — лилового цвета кольцо. Кожные поражения локализуются преимущественно на туловище.

Хроническое течение

Хроническая форма развивается, как правило, при отсутствии полноценного антибактериального лечения. Иногда бывает трудно определить момент перехода болезни в хроническую форму из-за латентного течения болезни. Для хронической формы болезни характерно развитие прогрессирующего хронического воспаления в коже, суставах или нервной системе, реже в других органах, приводящее к атрофическим и дегенеративным изменениям.

При данной форме наблюдаются варианты непрерывного течения, когда признаки болезни в динамике прогрессируют без ремиссий, или рецидивирующего течения с периодами ремиссии разной продолжительности

Диагностика

Диагноз «Болезнь Лайма» можно считать обоснованным в следующих случаях:

• имеются эпидемиологические данные (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период, факт присасывания или наползания клеща, длительность инкубационного периода)
• обнаружена мигрирующая эритема вокруг места присасывания клеща
• присутствуют особенности клинической картины и динамики развития, свойственные данному заболеванию
• облегчает диагностику обнаружение боррелий в присосавшемся клеще

В связи с выраженным клиническим полиморфизмом заключительный диагноз как острой, так и хронической стадии болезни Лайма должен быть подтвержден специфическими методами лабораторной диагностики — иммунологическими, молекулярно-генетическими исследованиями.

Современная тактика лечения болезни Лайма 

На выбор тактики лечения влияют следующие факторы: 

• Клиническая форма болезни
• Тяжесть заболевания:

1. I стадия — локальной инфекции, когда возбудитель попадает в кожу после присасывания клеща
2. II стадия — диссеминация боррелий в различные органы (характеризуется широким спектром клинических проявлений, возникающих вследствие отсева спирохет в органы и ткани)
3. III стадия — определяется персистенцией инфекции в каком-либо органе или ткани (в отличие от II стадии, проявляется преимущественным поражением какого-либо одного органа или системы)

• Возраст больного
• Наличие и характер осложнений
• Доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи 

Этиотропное лечение при болезни Лайма – антибактериальная терапия. Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее назначение препаратов. Если лечение антибактериальными препаратами начато уже на I стадии при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов, значительно снижается вероятность развития неврологических, кардиальных и артралгических осложнений.

На ранних стадиях препаратом выбора считаются антибактериальные препараты из группы тетрациклинов — доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 10 -14 дней. Пенициллин назначают пациентам с болезнью Лайма при поражениях нервной системы во II стадии, а в I стадии — при миалгиях и фиксированных артралгиях. Применяются высокие дозы пенициллина — по 20 000 ЕД/кг в сутки внутримышечно или в комбинации с внутривенным введением. Однако более эффективным в последнее время считается ампициллин в суточной дозе 100 мг/кг в течение 10-30 дней, или амоксициллин + клавулановая кислота по 1 000 мг 3 раза в сутки – 10-14 дней

Из группы цефалоспоринов самым эффективным антибиотиком при болезни Лайма считается цефтриаксон, который рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Препарат вводят внутривенно по 2 000 мг в сутки в течение 2 недель.

Из макролидов применяется азитромицин, который назначают больным при непереносимости других антибиотиков и в ранние стадии болезни в дозе 500 мг в сутки в течение 5-10 дней.

Экстренная антибиотикопрофилактика

Показания для экстренных мер: факт присасывания иксодового клеща и результаты паразито-микробиологичексих исследований – выявление боррелей в присосавшихся клещах. Антибиотикопрофилактику необходимо начать как можно раньше (оптимальные сроки — не позже 5 дней после присасывания клеща).

Схемы экстренной профилактики болезни Лайма у взрослых:

Картинка

Схема экстренной профилактики болезни Лайма у детей:

картинка

источник обеих картинок: Лобзин Ю.В. И соавт., 2010 г.

Иксодовый клещевой боррелиоз. Локализованные и ранние диссеминированные формы (клиника, диагностика, лечение и профилактика) / Методические рекомендации. Девяткин А.В. и соавт. Москва, 2017г.

«Существуют и альтернативные схемы экстренной профилактики клещевого борреллиоза, — уточняет Падыганова Алсу Вазиховна, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней ФГБОУ ВО Кировского ГМУ Минздрава России, — Согласно зарубежным исследованиям (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health), экстренная профилактика однократной дозой доксициклина 200 мг, в течение 72 часов после укуса инфицированным клещом, может предотвратить развитие болезни Лайма. Детям старше 8 лет доза составляет 4 мг/кг веса (но не больше 200 мг). Несмотря на факт проведения профилактики, период наблюдения за пациентами на предмет возможного развития заболевания составляет 30 дней».

Профилактика болезни Лайма

Специфическая профилактика болезни Лайма отсутствует. Неспецифические же меры профилактики сводятся к предупреждению присасывания клещей, а также к их раннему удалению. Для того, чтобы избежать укуса клеща, необходимо:

• Избегать посещения мест обитания клещей (лесные биотопы с высокой травой, кустарником) в мае-июне. В походах следует держаться троп
• Применять репелленты, содержащие диэтилтолуамид (ДЭТА) или перметрин
• Следует надевать одежду с длинными рукавами и штанинами, штанины желательно заправлять в длинные носки. Волосы следует прятать под головной убор. Чтобы клещей было легче заметить, предпочтительно надевать светлую одежду
• Во время пребывания в лесу рекомендуется регулярно осматривать одежду 
• По возвращении из леса производится осмотр одежды и тела
• Поскольку личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. Во избежание их присасывания одежду рекомендуется тщательно вытрясти, а затем простирать в горячей воде
• При обнаружении присосавшегося клеща, его следует немедленно удалить. Чем раньше клещ удален, тем меньше вероятность заражения. Удалять клеща можно маникюрным пинцетом или нитью, обвязав ее вокруг головы паразита. Клещ удаляется раскачивающе-выкручивающими движениями. При самостоятельном удалении клеща нужно помнить о возможности инфицирования и быть очень осторожным: избегать раздавливания клеща, по возможности использовать медицинские перчатки. Ранку можно обработать любым дезинфицирующим раствором (хлоргексидин, раствор йода, спирт, и т. п.).

Статья подготовлена по материалам вебинара НМО «Актуальные природно-очаговые клещевые инфекции»

Источники:

Клинические рекомендации Болезнь Лайма у взрослых, 2016. Рекомендации по диагностике и лечению болезни Лайма (NICE, 2018)

https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Klinicheskaya_manifestaciya_neyroinfekcii_pri_bolezni_Layma_na_fone_immunosupressivnoy_terapii/#ixzz6L1JbALtZ

Коренберг Э.И., Помелова В.Г, Осин Н.С. Природноочаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами. Москва. 2013; 464.

Янковская Я.Д. и соавт. Современное состояние проблемы иксодовых клещевых боррелиозов. Архивъ внутренней медицины. № 6(26). 2015 

Т. В. Егорова, Л. В. Малкова, Н. В. Рябова. Поражение нервной системы при клещевом боррелиозе (болезни Лайма) у детей Кировской области. Детские инфекции. 2017. 16(4):36-41. DOI: http://dx.doi.org/10.22627/2072-8107-2017-16-4-36-41

Лобзин Ю.В. И соавт., 2010 г. с изменениями

Иксодовый клещевой боррелиоз. Локализованные и ранние диссеминированные формы (клиника, диагностика, лечение и профилактика) / Методические рекомендации. Девяткин А.В. и соавт. Москва, 2017г.