Подготовили обзор по ботулизму: опасные консервы, симптомы и лечение
24 июня 2024 года в Костромской области скончался от ботулизма молодой мужчина (21 год). Причиной отравления стала контаминация фасоли спорами Clostridium botulinum и дальнейшее накопление ботулотоксина во время хранения фасоли в вакуумной упаковке. Массовое отравление в нескольких регионах РФ и подробности расследования описаны здесь. Задача этой статьи напомнить об особенностях ботулизма и Clostridium botulinum, чтобы свести к минимуму риск заболевания или вовремя принять меры.
Итак, ботулизм — это острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием протеинового нейротоксина, который вырабатывается вегетативными формами возбудителя Cl. Воtulinum.
Выделяют три основные разновидности ботулизма: пищевой, раневой и грудных детей. В первом случае токсин образуется в пище, во втором случае – в ране, а в третьем – в желудочно-кишечном тракте младенцев при попадании с пищей или питьем спор (часто источником спор становится мёд). Если причину ботулизма установить не удалось, то говорят о ботулизме неуточненной этиологии. Поскольку пищевой ботулизм — это самая распространенной форма (свыше 98-99% случаев), то далее разговор пойдет именно об этой разновидности.
Этиология
Возбудитель ботулизма, Clostridium botulinum – это грамположительная анаэробная подвижная палочка. В зависимости от антигенных свойств образуемого токсина существует 8 сероваров (или серотипов): А, В, С1, С2, D, Е, F и G. В РФ ботулизм вызывается тремя сероварами – А, В и Е.
Как образуется токсин?
Нейротоксин синтезируется в процессе жизнедеятельности бактерии. Поэтому, запомните оптимальные условия для токсинообразования:
- крайне низкое остаточное давление кислорода (0,4-1,33 кПа), то есть все виды герметичной упаковки продуктов без доступа воздуха (анаэробные условия);
- температура около 28-35 °С.
Важное исключение – для сероваров типа Е анаэробные условия необязательны, а размножаться он может при температуре домашнего холодильника (3 °С). Причем токсин типа Е — самый сильный из всех известных токсинов любого происхождения. Всего 1 г такого чистого токсина содержит до миллиона летальных доз для человека! Для сравнения, смертельная доза для человека составляет не более 0,0000003 г. Именно поэтому токсин может стать биологическим оружием массового поражения.
Как происходит заражение?
Самый частый механизм передачи ботулизма — фекально-оральный через зараженную пищу. Основной путь загрязнения пищи – перенос бактерий от их естественных носителей (чаще всего животных и рыбы) или из среды обитания (почвы). Мясо и рыба могут загрязняться при переработке сырья (нарушениях во время разделки) или при грубых санитарных нарушениях в процессе перевозки и хранения, сопровождающихся почвенным загрязнением. Именно с последним связан основной механизм обсеменения спорами Clostridium botulinum растительного продовольственного сырья (овощей, зелени, грибов).
Употребление каких продуктов может привести к ботулизму?
Большая часть случаев ботулизма обусловлена домашней консервированной или копченой пищей: грибные, мясные, рыбные и овощные герметично укупоренные баночные консервы, а также колбасы, окорока, балыки и копченая рыба. Важно, что самый опасный тип Е чаще находят в рыбных изделиях, тогда как менее опасные типы А и B находят в растительной и мясной пище.
Приводим таблицу с самыми опасными домашними консервами (по метод. рекомендациям Иванова М. А. Ботулизм. – 2009 г.)
|
Консервы |
Эпидемиологическое значение |
Комментарий |
|
Маринованные грибы |
+++++ |
Грибы всегда обильно контаминированы спорами C. botulinum из почвы, даже после промывания водой.Преследуя цель придания продукту приятного вкуса, легко создать условия для прорастания спор и образования токсина (мало соли, уксуса и специй) |
|
Соленые грибы |
++ |
Существует заблуждение, что соление грибов в негерметично закупоренной таре не дает клостридиям прорастать и образовывать ботулотоксина. Необходимо помнить, что в больших стеклянных, эмалированных, полиэтиленовых емкостях в центре грибной массы образуются анаэробные условия. Характерно неравномерное накопление токсина, с этим связаны случаи избирательного поражения ботулизмом после употребления общего продукта |
|
Консервированное мясо (тушенка) |
+ |
В домашних условиях нельзя консервировать мясо в герметически закрытых банках! |
|
Маринованные, соленые овощи |
+++ |
Консервировать овощи , не содержащие естественной кислоты (огурцы, зеленый горошек и др.), можно только с добавлением кислоты |
|
Овощные тушенки |
+ |
Часто источником отравлений становятся низкокислотные консервы, например, баклажанная икра, фаршированный перец, маринованные баклажаны |
|
Колбасы сыровяленые, копченые, окорока, полендвицы |
++++ |
Из мясных продуктов домашнего приготовления наибольшую опасность представляют сырокопченые окорока и колбасы. В домашних условиях могут допускаться санитарные и технологические нарушения, приводящие к заражению и токсинообразованию. Такие продукты следует проваривать перед едой, чтобы разрушить токсин и уничтожить вегетативные формы микроба |
|
Рыба соленая, вяленая, копченая |
+ |
Споры C. botulinum проникают в кишечник рыб с илом и загрязненной водой, а если рыба до засолки хранилась в тепле, споры прорастают и возбудители ботулизма выделяют токсин. Заготавливать рыбу можно только выпотрошенную |
Патогенез ботулизма
Всасывание токсина из верхних отделов ЖКТ -> гематогенным путем в нервно-мышечные синапсы -> блок высвобождения ацетилхолина нервными окончаниями (т.е. поперечно-полосатая мускулатура и гладкая мускулатура, иннервируемая парасимпатической нервной системой, перестают получать импульс к сокращению). Первыми поражаются мышцы с высокой функциональной активностью: глазодвигательные, мышцы глотки и гортани, дыхательные мышцы. Блокада мышц, иннервируемых блуждающим нервом n.vagus, вызывает парез кишечника, уменьшает образование слюны и желудочного сока.
При этом токсин не проходит через ГЭБ (гематоэнцефалический барьер), то есть не проходит в центральную нервную систему, а также не может преодолеть плаценту, поэтому плоду при беременности токсин не угрожает.
Клиника ботулизма
Инкубационный период ботулизма длится от 2–4 ч до 2–3 и даже 5 дней. При более коротком инкубационном периоде может быть более тяжелое течение болезни.
Возможны следующие разновидности течения болезни:
- легкая — поражение глазодвигательных мышц;
- среднетяжелая — распространяется на языкоглоточные мышцы;
- тяжелая – дыхательная недостаточность и тяжелые бульбарные нарушения.
Почти у половины пациентов первые проявления возникают со стороны ЖКТ: тошнота, рвота до 3–5 раз, 2–4-кратный жидкий стул, а также кратковременное повышение температуры. Появление неврологической симптоматики на фоне или вслед за желудочно-кишечными проявлениями говорит о прогрессировании болезни. Однако симптомы поражения ЖКТ в начальном периоде связаны не с возбудителем ботулизма, а с наличием в продуктах энтеропатогенной флоры (Cl. perfringens, стафилококк).
Полный список симптомов:
1) со стороны ЖКТ: тошнота, рвота (3-5 раз), жидкий стул (2-4 раза), кратковременное повышение температуры;
2) неврологические:
а) резкая слабость и нарушение зрения («туман» и/или «пелена» перед глазами, расплывчатость контуров предметов, диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону) – это первые жалобы, если нет проявлений диспепсии;
б) ограничение движений глазных яблок во все стороны (вплоть до офтальмоплегии), расширение зрачков, анизокория (разный размер зрачков) и вялость или отсутствие зрачковых реакций и глазных рефлексов, также могут быть косоглазие и диплопия (двоение в глазах);
в) нарушение глотания и сухость во рту, чувство «комка» в горле, поперхивание твердой пищей (позднее и жидкой), снижение или отсутствие глоточного и небного рефлексов – тоже ранние симптомы;
г) охриплость, носовой оттенок речи — «гнусавость», ее смазанность и невнятность, вплоть до афонии и анартрии;
д) парез лицевого нерва по периферическому типу;
е) общая миастения – люди не могут идти, сидеть и даже стоять, голову поддерживают в положении сидя руками;
ж) поражение диафрагмы и межреберных мышц (в тяжелых случаях) – одышка, учащенное дыхание и дыхательная недостаточность;
з) АД – при легком и среднетяжелом течении может повышаться, а при тяжелом – понижается;
и) задержка стула характерна для поздних стадий.
По словам доктора медицинских наук инфекциониста Владимира Никифорова, необходимо обращать внимание на самые частые специфические проявлений ботулизма, которые позволяют отличить его от обычного пищевого отравления: «Есть всего два симптома, которые совершенно не характерны ни для чего другого: параллельное появление тумана в глазах и двоения, и сухости во рту. Вот это два симптома, которые ни для каких других форм отравлений и инфекционных болезней совершенно не характерны».
Лечение
Согласно отечественным клиническим рекомендациям при подозрении на ботулизм пациенты должны быть экстренно госпитализированы в инфекционный стационар или в инфекционное отделение многопрофильной медицинской организации, при тяжелой форме в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Этиотропной терапией является введение антитоксина ботулинического: если известен тип (А, В или Е), то вводят только его, если тип неизвестен, то комбинацию всех антитоксинов. Также всем пациентам, поступившим в первые 72 часа от начала заболевания, рекомендовано с целью удаления токсина промывание желудка водой и высокие очистительные клизмы. Антитоксин влияет только на ботулотоксин, который еще не проник в нейроны. Остальное лечение — симптоматическое.
Как обнаружить токсин?
Выявить токсин почти невозможно, поскольку он не меняет внешний вид и органолептические свойства пищи. Некоторые авторы предлагают обращать внимание на «бомбаж» консервов, запах и привкус прогорклого масла – эти признаки могут быть связаны с анаэробной флорой, в том числе, возбудителем ботулизма. Тем не менее, другие авторы заявляют, что к этим проявлениям стоит относиться скептически, поскольку «бомбаж» консервных банок не характерен для Cl. botulinum, ведь его жизнедеятельность не сопровождается газообразованием.
Как избавиться от бактерии и ее токсина?
С трудом. Если вегетативных формы бактерии гибнут при нагреве +80 °С в течение 30 мин, то споры очень устойчивы как к физическим, так и к химическим воздействиям. Например, выдерживают 4-5 часов кипячения, они индифферентны к заморозке, высушиванию и ультрафиолету, не взять их и высокими концентрациями дезинфицирующих средств.
Что касается самого токсина, то в обычной внешней среде он сохраняется до 1 года, а в консервации живет годами. Выдерживает кислую среду, высокие концентрации (до 18%) поваренной соли и специй, под действием солнечных лучей и кислорода атмосферы активен почти 5 суток. Однако достаточно быстро дезактивируется щелочами (рН ≥8) и десятиминутным кипячением (100 °С). Интересно, что этанол снижает токсичность ботулотоксина. Быть может, именно поэтому так популярно сочетание водки с маринованными огурцами?
Как предотвратить ботулизм?
Соблюдать правила консервирования и копчения пищи:
- дотепловая обработка сырья (тщательное мытье и очистка);
- правильная тепловая обработка (кипячение);
- чистота герметичной упаковки;
- рН < 4,6.
При строгом соблюдении всех правил должны полностью гибнуть вегетативные формы бактерий и в значительной степени их споры, а также создается кислотная среда, мешающая токсинообразованию.
Вам может быть интересно видео по смежной теме: нюансы введения ботулотоксина с косметологической целью
Источники:
- Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням. Том 1. / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3699-8. - Текст: электронный // URL : https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436998.html
- Ющук, Н. Д. Инфекционные болезни : национальное руководство / Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1056 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-3265-5. - Текст: электронный // URL : https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432655.html
- Серовар
- Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 848 с. - ISBN 978-5-9704-7705-2. - URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970477052.html
- Королев, А. А. Гигиена питания : Руководство для врачей / А. А. Королев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-3706-3. - Текст: электронный // URL : https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437063.html
- НТВ, «Главный в России эксперт по ботулизму в эфире НТВ рассказал, как распознать болезнь»
- Клинические рекомендации
