Долгий коронавирус или постковидный синдром: симптомы, течение, лечение и последствия
Долгий ковид или постковидный синдром: что нужно знать о восстановлении после перенесенного COVID-19
Новую коронавирусную инфекцию, ее течение и последствия можно сравнить с айсбергом — нам удалось изучить только небольшую “надводную” часть, но пока имеется слишком мало сведений, чтобы досконально исследовать огромную подводную часть этого айсберга. Один из аспектов, пока находящихся под водой — это так называемый постковидный синдром. Какие состояния чаще всего встречаются при постковидном синдроме и как помочь пациентам справиться с ними — разберем в нашей статье.
Симптомы постковидного синдрома
По данным сайта стопкоронавирус.рф на 9 июня количество фактически выздоровевших после перенесенного COVID-19 составляет 4761899 человек. Но далеко не все они могут сказать, что чувствуют себя хорошо. Значительная часть пациентов даже после легкого течения заболевания сообщают о жалобах, сохраняющихся в течение длительного времени.
По статистике о плохом самочувствии в течение более трех недель после начала болезни сообщают 10-20% пациентов, перенесших COVID-19, а 1-3 % все еще плохо чувствуют себя и по прошествии 12 недель. Однако многоцентровые опросы показывают, что процент страдающих постковидным синдромом выше.
Многие пациенты, которым требуется госпитализация по поводу COVID-19, выписываются из больниц до полного выздоровления. В группе из 384 человек, исследованных Mandal и соавт. (средний возраст 59,9 года, 66% с сопутствующими заболеваниями), в среднем полное выздоровление наступало примерно через 90 дней от начала заболевания. 53% людей сообщили об одышке, 34% о кашле, 69% об усталости, а 14,6% имели депрессию (1)
Перенесшие COVID-19 сообщают о самых разнообразных симптомах:
- Общие симптомы (лихорадка, боль, утомляемость);
- Симптомы со стороны дыхательной системы (кашель, одышка);
- Со стороны сердечно-сосудистой системы (чувство сдавления и боль в грудной клетке, сердцебиение);
- Неврологические, психиатрические и психологические (нейрокогнитивные расстройства, описываемые пациентами как «туман в голове», нарушение концентрации внимания и памяти, головные боли, нарушения сна, симптомы периферической нейропатии (покалывание и онемение), головокружение, делирий (у пожилых), тревога и депрессия);
- Со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, тошнота, диарея, нарушения аппетита, включая анорексию);
- Со стороны опорно-двигательного аппарата (боль в мышцах, суставах);
- Со стороны органов чувств и глотки (боль в ушах, шум в ушах, нарушения восприятия запаха и вкуса, боль в горле);
- Кожа и волосы (сыпь, выпадение волос). (2)
Очевидно, что постковидный синдром отражается на многих системах организма. Рассмотрим самые распространенные последствия перенесенной коронавирусной инфекции.
Анемия
Одно из распространенных состояний, характерных для постковидного синдрома - анемия. Анализ пациентов с инфекцией COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ), показал, что у них снижено насыщение трансферрина в среднем на 9%.
Было проведено исследование, в котором участвовало 50 пациентов с ПЦР-подтвержденным COVID-19. У 45 из них отмечены аномально низкие концентрации железа в сыворотке крови (< 7,8 мкмоль/л). Снижение уровня железа в сыворотке было ассоциировано с более высоким риском тяжёлого течения и смертности от COVID-19. (3)
Другое клиническое исследование показало, что системная гипоферремия ассоциирована с выраженностью гипоксии при COVID-19. Так, по сравнению с пациентами с нетяжелой гипоксемией, пациенты с тяжелой гипоксемией характеризовались значительно более низкими концентрациями железа в сыворотке крови (2,3 мкмоль/л, 95 % ДИ = 1,7–2,6 мкмоль/л) по сравнению с пациентами с более лёгкой гипоксемией (4,3 мкмоль/л, 95 % ДИ 3,3–5,2; р < 0,001). При этом уровень железа сыворотки был прямо пропорционален парциальному давлению кислорода в крови и количеству лимфоцитов. (3)
Имеющиеся данные о снижении гемоглобина и железа в крови позволяют утверждать, что инфекция COVID-19 ассоциирована с формированием недостаточности железа. Поэтому при заболевании COVID-19 обязательно нужно восполнять запасы железа курсами соответствующих препаратов. Крайне важно продолжать лечение нарушений обмена железа пациентов с наследственными анемиями (серповидно-клеточная анемия, врожденная дизэритропоэтическая анемия, сидеробластная анемия, дефицит пируваткиназы) и беременных с ЖДА. Эти группы пациентов более склонны к вирусным и бактериальным инфекциям и нуждаются в восполнении дефицита железа и в мониторинге перегрузки железом (4).
Симптомы со стороны дыхательной системы
Даже после выздоровления пациенты зачастую сообщают о постоянной или периодической одышке. В таком случае они должны быть дополнительно проверены на скрытую гипоксию. Например, можно контролировать сатурацию крови (SpO2) самостоятельно дома с помощью пульсоксиметра в течение 3–5 дней. Кроме того, можно оценить SpO2 в покое и (если нет противопоказаний) после быстрых, насколько это возможно, приседаний в течение 1 минуты. Снижение сатурации на 3% указывает на нарушения и требует дальнейшего обследования у пульмонолога (5).
Анализ пациентов с COVID-19 при их выписке из больницы свидетельствует о высокой частоте нарушений функции легких вследствие фиброза. У 47% отмечаются нарушения механизма газообмена, у 25% определяется снижение функции общей жизненной емкости легких (ОЖЕЛ). Долгосрочные последствия атипичной пневмонии на компьютерной томографии (КТ) (например, феномен «матового стекла», ретенционные и тракционные бронхоэктазы) были обнаружены более чем у половины из 40 пациентов в течение периода наблюдения продолжительностью до шести месяцев. (6)
Антифибротическая терапия
В связи с этим целесообразно патогенетическое лечение, направленное на подавление развития фибротического процесса в легких у больных COVID. На отечественном рынке зарегистрирован препарат бовгиалуронидаза азоксимер, обладающий противофиброзной активностью. Его субстратом являются мукополисахариды — гликозаминогликаны (ГАГи). ГАГи составляют основу межклеточного матрикса соединительной ткани. Благодаря своей ферментативной активности гиалуронидаза способна расщеплять ГАГи (гиалуроновую кислоту, хондроитин, хондроитинсульфаты, дерматансульфат, а также их олигосахаридные производные). Разрушение данных молекул препятствует образованию коллагеновых волокон. В результате действия гиалуронидазы глюкозаминогликаны теряют вязкость, способность связывать воду и ионы металлов. Рубцовая ткань уменьшается в объеме, становится более эластичной, затрудняется формирование новых коллагеновых волокон в очаге хронического воспаления.
Положительное влияние добавления высоких доз NAC (1800 мг в день) при лечении идиопатического легочного фиброза в сравнении со стандартной терапией (преднизолон, азатиоприн) показано в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании [Demedts M, et al. 2005] — эти данные экстраполируют также и на пациентов с коронавирусной инфекцией. Однако, в обновленном кокрейновском обзоре по лечению острого респираторного дистресс синдрома (2019) в перечне из пяти агентов для лечения острого респираторного дистресс синдрома рассмотрен NAC (N-ацетилцистеин). Доказательства эффективности NAC при этом состоянии признаны недостаточными [Lewis SR, et al. 2019]
Предлагаются также немедикаментозные методы легочной реабилитации пациентов, перенесших COVID-19 (12). Российские рекомендации включают следующие методы:
- Инспираторный тренинг: дыхательные упражнения;
- Форсированный экспираторный маневр с форсированным выдохом;
- Метод активного циклического дыхания;
- Постуральный дренаж.
Полезную информацию, которая поможет реабилитации пациентов, также можно почерпнуть в вариативных рекомендациях ВОЗ — в частности, они научат приемам контроля и восстановления дыхания, что особенно актуально для страдающих от одышки.
ВОЗ также разработала достаточно интересную брошюру для пациентов — “Рекомендации для поддержки самостоятельной реабилитации после болезни, вызванной COVID-19”. Рекомендации включают в себя купирование одышки, физические упражнения, восстановление после нарушения голосовой функции, функции глотания и т.д. Брошюра интересна тем, что направлена не на медикаментозное решение проблем (подразумевается, что за это ответственность будет нести врач), а на техники, с помощью которых пациенты (или родственники) могут самостоятельно облегчить свое состояние.
Нарушение функции сердечно-сосудистой системы
Более, чем у 20% госпитализированных пациентов с COVID-19 наблюдаются значительные повреждения миокарда, в том числе миокардит с пониженной систолической функцией и аритмиями. (7) Декомпенсация при респираторных вирусных инфекциях может вызвать ухудшение течения хронических ССЗ. Высок риск осложнений вследствие разрыва атеросклеротической бляшки при вирус-индуцированном воспалении, при этом рекомендуются препараты, стабилизирующие бляшки (статины).
Также высок риск тромботических осложнений (например, тромбоза стентов) вследствие прокоагулянтного эффекта воспаления. Снижению риска может способствовать дезагрегантная и антикоагулянтая терапия. Также возможно развитие полиорганной недостаточности, вероятно, опосредованное провоспалительным цитокиновым ответом при вирусных инфекциях. (8)
Сохраняется ли риск сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде — пока неясно. 12-летнее наблюдение пациентов, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV, продемонстрировало изменения липидного обмена по сравнению с пациентами без анамнеза данной инфекции. Учитывая, что SARS-CoV-2 имеет структуру, аналогичную SARS-CoV, этот новый вирус может также вызвать метаболические нарушения, что требует внимания при ведении пациентов с COVID-19.
Что же касается пациентов с артериальной гипертензией, на этапе реабилитации правильно подобранная сердечно-сосудистая терапия корректируется только в соответствии с клиническими рекомендациями. Следует отметить, что предположение об увеличении рисков летальных исходов при применении препаратов группы ингибиторов АПФ не получили клинического подтверждения — а значит, прием данных препаратов не рекомендуется прекращать. (9)
Выпадение волос
Каковы основные причины развития алопеции как последствия COVID-19?
- Цитокиновый шторм.
Цитокины — пептиды, функционирующие как клеточные сигналы, регулирующие амплитуду и длительность иммунного ответа. Самая тяжелая форма алопеции встречается именно у пациентов, перенесших цитокиновый шторм
- Агрессивная медикаментозная терапия COVID-19.
Она деструктивно влияет на сигнальные пути волосяного фолликула (кортикостероиды, тоцилизумаб, фибринолитики, антибактериальные, противомалярийные препараты и препараты, применяемы для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов)
- Подавление ряда факторов роста
В частности, эпидермального фактора роста (EGF), трансформирующего фактора роста (TGF), фактора роста кератиноцитов (KGF), инсулиноподобного фактора роста(IGF), семейства факторов роста фибробластов (FGF), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора роста гепатоцитов (HGF)
- Нейрогенное воспаление, включение гормонов коры надпочечников
Как следствие — выброс предшественников тестостерона свободного и дигидротестостерона. Не проходит бесследно и стойкий спазм капилляров (10)
Вообще, выпадение волос после инфекционных заболеваний традиционно относят к категории телогеновых алопеций (волосяной фолликул может реагировать на инфекционный процесс либо анагеновым выпадением с ранним началом, либо телогеновым — с поздним началом). Обычно от момента патологического воздействия до развития алопеции проходит 2–3 месяца. Но в случае постковидных алопеций 4–5 недель оказывается достаточно для массивного выпадения волос (10). При склонности к андрогенетическим формам алопеции происходит стремительный переход с 1-й степени тяжести алопеции до финальных степеней. Также после COVID-19 были зафиксированы случаи гнездной и рубцовой алопеции. (12)
В целом выпадение волос может быть обусловлено мультисистемным воспалительным процессом с фебрильным подъемом температуры, что свойственно для COVID-19. До сих пор не получено объективного подтверждения воспалительной реакции на уровне волосяного фолликула или непосредственного инфекционного поражения фолликула при SARS-CoV-2 (11).
Китайские ученые оценили характер клинических последствий COVID-19. В исследовании приняло участие 538 пациентов (54,5% — женщины), выписанных из больницы Жэньминь Уханьского университета после перенесенного COVID-19. Средний возраст пациентов составил 52 года. Алопеция диагностирована у 154 человек (12 мужчин и 142 женщин), что составило 28,6% от общего числа участников. Из них 112 пациентов сообщили об облысении, начавшемся после выписки из больницы, а 42 — во время госпитализации. Авторы отметили выраженное преобладание алопеции среди женщин: частота телогеновой алопеции в этой подгруппе пациентов составила 48,5%.
Trüeb R.M. и соавт. проанализировали 10 случаев телогеновой алопеции после COVID-19 и отметили, что тяжелые формы болезни были ассоциированы с более ранним и выраженным выпадением волос. Полное восстановление роста волос наступало через 3–6 мес.
На основе имеющегося опыта можно сделать выводы о том, что схемы терапии аутоиммунных форм алопеции достаточно быстро и эффективно срабатывают и в случаях острой фазы постковидной алопеции. В качестве основы можно предложить следующий подход к терапии постковидной алопеции.
Топические стероиды:
- очень сильные (клобетазол)
- сильные (бетаметазон)
- комбинированные (бетаметазон + кальципотриол)
Топические ингибиторы кальциневрина:
- пимекролимус
- такролимус
Внутрикожное введение кортикостероидов при отсутствии противопоказаний: р-р бетаметазона натрия фосфата и бетаметазона дипропионата вводить совместно с физиологическим р-ром натрия хлорида в соотношении 1:1; максимум 1 мл на все очаги за одну процедуру; курс из 3 процедур с интервалом 1 раз в 2 нед.
Учитывая иммуносупрессию после перенесенного заболевания, системная терапия цитостатиками и кортикостероидами нецелесообразна.
Важным этапом терапии любых форм постковидной алопеции является восстановление роста волос в подострый период (10). Дисбаланс макро- и микроэлементов корригируется либо назначением соответствующих минеральных комплексов либо препаратов, элиминирующих избыток указанных веществ из организма. Витамины и минералы имеют наиболее широкое распространение.
Достаточно часто лечение основного заболевания является одновременно и ключом к успешной терапии хронического телогенового выпадения волос (13)
Антибиотик-ассоциированная диарея
Еще в ноябре 2020-го года группа профессиональных медицинских ассоциаций распространила в Интернете коллективное обращение к врачебному сообществу, в котором просила не назначать антибиотики при COVID-19 — особенно при легком течении заболевания и в условиях стационара, где есть возможность лабораторного подтверждения бактериальной инфекции.
Авторы письма напомнили, что антибактериальные препараты не активны в отношении вирусов. 7-го мая 2021-го года Минздрав выпустил 11-ю, обновленную версию Временных методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в которых отдельно выделены показания для назначения антибиотиков. Только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции:
- повышение прокальцитонина (ПКТ, показателя системного воспалительного процесса в организме и сепсиса) более 0,5 нг/мл
- появление гнойной мокроты,
- лейкоцитоз > 12×109 /л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов),
- повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%.
Однако тем не менее, антибиотики при COVID-19 назначаются достаточно часто, что усугубляет проблему распространения антибиотик-ассоциированной диареи (ААД), которая может возникнуть во время лечения антибактериальными либо в течение восьми недель после него. По данным исследований нарушение микробиоты либо ААД наблюдается у каждого третьего из принимающих антибиотики (14).
Предотвратить развитие неприятных последствий приема антибиотиков могут помочь современные приемы сохранения и коррекции микрофлоры:
- Про-, пре- и синбиотики;
- Энтеросорбенты;
- Цитомукопротекторы;
- Продукты функционального питания на основе молочнокислых бактерий и пребиотиков. Более подробную информацию о биотиках вы найдете в наших статьях “Что такое пробиотки на самом деле?” и “Пребиотики и синбиотики: применение и состав”.
Проблема постковидного синдрома еще нуждается в изучении, однако ей уделяется всё больше внимания, разрабатываются рекомендации, ведутся исследования. Очевидно, что для получения полной информации необходим междисциплинарный подход и длительное диспансерное наблюдение за выздоровевшими пациентами, что поможет исследователям составить актуальные и адекватные рекомендации по реабилитации.
Уважаемые коллеги, поделитесь опытом ведения пациентов с постковидным синдромом.
Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:
- WhatsApp: https://chat.whatsapp.com/Izj3ZQ7aI36KK8e2dCjcm4
- Telegram: https://tglink.ru/joinchat/GWBPCkkLipQUnTbXrKqzGA
- ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1dzabQRfHvl5Y2AOVUsgJ
Источники:
- Mandal S., Barnett J., Brill S.E. и соавт.; ARC Study Group. ‘Long-COVID’: a cross-sectional study of persisting symptoms, biomarker and imaging abnormalities following hospitalisation for COVID-19. Thorax, 2020. Ladds E., Rushforth A., Wieringa S. и соавт.: Persistent symptoms after Covid-19: qualitative study of 114 “long Covid” patients and draft quality principles for services. BMC Health Serv. Res., 2020; 20: 1144. Tenforde M.W., Kim S.S., Lindsell C.J. и соавт.: Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network – United States, March–June 2020. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2020; 69: 993–998
- Greenhalgh T., Knight M., A’Court C. и соавт.: Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ, 2020; 370: m3026 NICE: COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline [NG188]. data publikacji na stronie 18.12.2020. https://www.nice.org.uk/ guidance/ng188 Ladds E., Rushforth A., Wieringa S. и соавт.: Persistent symptoms after Covid-19: qualitative study of 114 “long Covid” patients and draft quality principles for services. BMC Health Serv. Res., 2020; 20: 1144 Picod A., Dinkelacker V., Savatovsky J. и соавт.: SARS-CoV-2-associated encephalitis: arguments for a post-infectious mechanism. Crit. Care., 2020; 24: 658
- Bolondi G., Russo E., Gamberini E. et al. Iron metabolism and lymphocyte characterisation during Covid-19 infection in ICU patients: an observational cohort study. World J Emerg Surg. 2020;15(1):41 Zhao K., Huang J., Dai D. et al S. Serum iron level as a potential predictor of coronavirus disease 2019 severity and mortality: A retrospective study. Open Forum Infect Dis. 2020;7(7) Shah A., Frost J.N., Aaron L. et alH. Systemic hypoferremia and severity of hypoxemic respiratory failure in COVID-19. Crit Care. 2020;24(1):320
- Chowdhury S.F., Anwar S. Management of hemoglobin disorders during the COVID-19 pandemic. Front Med (Lausanne). 2020;7:306
- NICE: COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline [NG188]. data publikacji na stronie 18.12.2020. https://www.nice.org.uk/ guidance/ng188
- Основы иммунореабилитации при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Пособие для врачей / Под. ред. М.П. Костинова — М.: Группа МДВ, 2020. — 112 с.
- Madjid M., Safavi-Naeini P., Solomon S.D., Vardeny O. Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: Q6 a review. 2020. JAMA Cardio
- Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) в контексте пандемии COVID-19
- ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. (COVID-19)Версия 1 (11.07.2020)
- Пушкина Н.В. АЛОПЕЦИИ И COVID-19. ВАРИАНТЫ ВЕДЕНИЯ ТРИХОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ. «Косметика и медицина Special Edition» №1/2021
- Mohammed S. COVID-19 related anagen effluvium. J Dermatolog Treat 2020; 1–2.
Domínguez-Santás M., Haya-Martínez L., Fernández-Nieto D., et al. Acute telogen effluvium associated with SARSCoV-2 infection. Aust J Gen Pract 2020; 49. - Xiong Q., Xu M., Li J., et al. Clinical sequelae of COVID-19 survivors in Wuhan, China: a single-centre longitudinal study. Clin Microbiol Infect 2020; 27(1): 89–95.
Trüeb R.M., Dutra Rezende H., Gavazzoni Dias M.F.R. What Can the Hair Tell Us About COVID-19? Exp Dermatol 2020. - Finner, A.M. Significant improvent of diffuse telogen effluvium with an oral fixed combination therapy – a meta-analysis / A. M. Finner // Int. J. Trichology. - 2011. – T. 3(1). – 42p.
Liyanage, D. Telogen effluvium / D. Liyanage, R. Sinclair // Cosmetics. -2016. – T. 3. – P.1–8.
Rebora, A. Postpartum telogen effluvium / A.Rebora, M. Guarrera, F. Drago // J Eur Acad Dermatol Venereol. - 2016. T. 30. – P. 518. - Косюра С.Д. и соавт. Антибиотик-ассоциированная диарея. Лечебное дело. №1. 2015
Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:
