Главная
Статьи
Статьи о медицине
Гипертензия белого халата: критерии, факторы риска и последствия

Гипертензия белого халата: критерии, факторы риска и последствия

Гипертензия белого халата: страшнее чем кажется. Критический разбор

Явление гипертензии «белого халата» появилось с первым тонометром, до появления как белых халатов, так и понятия гипертензии, прошло путь к признанию от теста на боязнь медиков до предвестника серьёзного вреда здоровью, но при этом до сих пор не имеет общепринятого определения и ясных алгоритмов действия при выявлении.

Уже итальянский врач Сципионе Рива-Роччи, изобретя в 1887 г. сфигмоманометр и взявшись его испытывать, подозревал, что у части подопытных подъём артериального давления происходил из-за его измерения ¹. Однако на тот момент на планете был всего один аппарат Рива-Роччи и один же его уверенный пользователь, и проверить догадку в амбулаторных условиях возможности не было. Чуть позже Николай Коротков открыл систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), а во второй половине XX в. гипертензия была признана опасной болезнью, требующей терапии². Постепенно тонометры стали частью рутинного обследования, а затем популярным бытовым прибором, и в среде практикующих врачей зародился термин «гипертензия «белого халата», откуда вместе с интересом к этому явлению в 1980-х гг. перекочевал в научную литературу и стал общепринятым^3-5.

Гипертензия белого халата (ГБХ) – феномен повышения АД при его измерении медицинским работником и/или в условиях медицинского учреждения при нормальных значениях, полученных при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) или самостоятельном измерении АД^{4, 5}.

Европейское общество по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension, ESH) понятие ГБХ резервирует за условно здоровыми лицами, не получающими гипотензивную терапию. Увеличение АД в аналогичных условиях у больных гипертонической болезнью, уже принимающих препараты, эффективные в отсутствие врача с тонометром, предлагается называть «эффектом белого халата», объединяя оба состояния в «синдром белого халата» ^4–6.

Отдельно выделяют состояние, обратное ГБХ, – «скрытую» или «маскированную» гипертензию (masked hypertension), при которой у гипертоника, не получающего гипотензивной терапии, при обследовании на приёме у врача фиксируются нормальные значения АД.

Критерии ГБХ

При этом у кардиологов мира нет единства по критериям ГБХ (равно как и по степеням гипертензии в целом). По ESH, о реакции «на халат» можно говорить если АД на приёме ≥140/90 мм рт.ст., а среднесуточное <130/80 мм рт.ст. (по СМАД). Национальный институт здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания США (National Institute for Health and Care Excellence, NICE повышает допустимый уровень среднего «домашнего» до 135/85 мм рт.ст. Строже всех Американский колледж кардиологии/Американская сердечная ассоциация (American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA), которые проводят границу по 130/80 мм рт.ст.: если на приёме выше, а дома – ниже (при СМАД или самоконтроле), значит, ГБХ ⁴.

Тонкое место в диагностике эффекта «белого халата» – это измерение АД во «внебольничных» условиях, будь то самоконтроль пациента или СМАД. Пациент может искренне не уметь пользоваться тонометром, а может осознанно солгать. Суточному мониторированию веры больше, однако простор для творчества пациента есть и там, достаточно небрежно вести дневник самоконтроля.

В связи с разнообразием критериев и необходимостью принимать на веру данные, сообщаемые самими пациентами, чрезвычайно затруднена оценка распространённости «синдрома белого халата»; в разных исследованиях от 10 до 50 % участников реагировали значимым повышением АД на его измерение в лечебном учреждении; по данным единственного мета-анализа, таких людей среди гипертоников и (пока) здоровых лиц около 13%. По результатам крупного исследования, включавшего более 115000 человек, около 35% не получавших терапию участников соответствовали «европейским» (ESH) критериям для ГБХ⁴.

Этиология и факторы риска

Причины развития ГБХ понятны. Врачи, лечебные учреждения и медицинские манипуляции — это всегда стресс, даже если вас не колют острыми предметами. Организм реагирует на эти неприятности умеренной активацией симпатической нервной системы и секрецией гормонов стресса, и у большинства нормальных людей на приёме у врача наблюдается небольшой – в пределах 10/5 мм рт.ст. – подъём АД, не выходящий за рамки нормы и суточных колебаний ⁷. Всё-таки, не так страшен медик с тонометром, как со шприцем. Врачей (с высшим образованием), надо сказать, «боятся» сильнее, чем среднего персонала: при измерении медсёстрами скачки АД были ниже, чем когда за грушу брался врач. Ни при чём и белый халат: на человека в штатском (в кабинете врача), надевающего манжету, у предрасположенных лиц реакция такая же ^{4, 7, 8}.

Существенное увеличение АД при измерении в клинике действительно часто говорит о более высоком уровне тревожности у данного пациента, в частности, такие люди схожим образом реагируют на необходимость публичных выступлений. Также ГБХ относительно чаще выявляли у мужчин, людей старшего возраста, страдающих ожирением и имеющих повышенные уровни липидов в циркулирующей крови ⁴. Несложно заметить, что перечисленные факторы играют роль и в развитии «обычной» гипертонической болезни (ГБ), да и чрезмерная тревожность организму неполезна. У больных ГБ с эффектом «белого халата» отмечены более высокая ЧСС и отсутствие снижения АД в ночные часы (в норме – снижение на ≥10 %), что говорит о гиперактивности симпатической нервной системы. У таких пациентов также показана взаимосвязь развития эффекта «белого халата» с показателями жесткости артериальных стенок 6. Таким образом, если организм бурно реагирует на не слишком серьезный стимул и/или не в состоянии компенсировать стрессорное увеличение ЧСС, например, из-за потери эластичности сосудистой стенки, – то не такое уж это и безобидное состояние.

Последствия

Люди с выявленной ГБХ примерно в 2,5 раза чаще в следующие 10 лет заболевают ГБ ⁴. По данным недавнего небольшого (101 ребенок, медиана возраста 14 лет) исследования, для детей и подростков прогноз может быть более серьёзным: примерно у половины детей с ГБХ в течение года может развиться эссенциальная гипертензия ⁹.

В настоящее время кардиологи склоняются к мнению, что ГБХ – что-то вроде стадии «пред-гипертензии», и если вы её «поймали», то…не совсем понятно, что делать. Лечить, строго говоря, пока нечего. В двух исследованиях, включавших людей старше 60 и 80 лет с ГБХ, «профилактическая» гипотензивная терапия приводила к снижению риска развития сердечно-сосудистых событий, однако экстраполировать на более молодую популяцию эти данные нельзя ⁴.

Впрочем, нельзя и оставлять без внимания ГБХ: риски поражения органов-мишеней и общей летальности у людей с ГБХ без терапии в следующие 3—19 лет значимо выше, чем у здоровых лиц и гипертоников с эффектом «белого халата», уже получающих терапию ^{6, 10}.

Врачам есть кем заняться и без «пред-гипертоников», которые всё-таки могут и не спрогрессировать. Единственный выход: после исключения эссенциальной гипертензии (в идеале, методом СМАД) постараться максимально воодушевлять людей с ГБХ самостоятельно периодически контролировать своё АД.

А что со скрытой гипертензией?

Не менее опасна скрытая/«маскированная» гипертензия. По некоторым данным с повышенным АД могут ходить до 16 % населения, снижая его до нормативных значений в покое при измерении и, соответственно, не получая гипотензивной терапии. Это, как правило, молодые люди, имеющие факторы риска (наследственность, ожирение, сахарный диабет), и отсутствие лечения для них чревато. Это подтверждается данными мета-анализов: риск развития сердечно-сосудистых событий и ассоциированной с ними летальности при скрытой гипертензии значимо выше, чем у выявленных и лечащихся гипертоников ^{6, 11}.

В наибольшей безопасности находятся лица с эффектом «белого халата», уже принимающие препараты. Максимум, что им угрожает – усиление гипотензивной терапии, поэтому их сердечно-сосудистые риски не отличаются от «обычных» гипертоников и значимо ниже по сравнению с людьми с ГБХ и особенно скрытой гипертензией ^{4, 6}.

Как и всякая нестандартная ситуация, выявление и дальнейшее ведение больных с ГБХ и скрытой гипертензией при кажущейся простоте требует от медицинского работника неравнодушия, времени и средств, однако в данном случае основная ответственность за своё здоровье ложится на самого пациента, и важно, хоть и очень сложно, донести это до него.

Литература