Онлайн-обучение медицинских специалистов
Чаты с коллегами
+7 499 213-05-00
Гипертензия белого халата: критерии, факторы риска и последствия

Гипертензия белого халата: критерии, факторы риска и последствия

Гипертензия белого халата: страшнее чем кажется. Критический разбор

Явление гипертензии «белого халата» появилось с первым тонометром, до появления как белых халатов, так и понятия гипертензии, прошло путь к признанию от теста на боязнь медиков до предвестника серьёзного вреда здоровью, но при этом до сих пор не имеет общепринятого определения и ясных алгоритмов действия при выявлении.

Уже итальянский врач Сципионе Рива-Роччи, изобретя в 1887 г. сфигмоманометр и взявшись его испытывать, подозревал, что у части подопытных подъём артериального давления происходил из-за его измерения 1. Однако на тот момент на планете был всего один аппарат Рива-Роччи и один же его уверенный пользователь, и проверить догадку в амбулаторных условиях возможности не было. Чуть позже Николай Коротков открыл систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), а во второй половине XX в. гипертензия была признана опасной болезнью, требующей терапии2. Постепенно тонометры стали частью рутинного обследования, а затем популярным бытовым прибором, и в среде практикующих врачей зародился термин «гипертензия «белого халата», откуда вместе с интересом к этому явлению в 1980-х гг. перекочевал в научную литературу и стал общепринятым3-5.

Гипертензия белого халата (ГБХ) – феномен повышения АД при его измерении медицинским работником и/или в условиях медицинского учреждения при нормальных значениях, полученных при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) или самостоятельном измерении АД 4, 5.

Европейское общество по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension, ESH) понятие ГБХ резервирует за условно здоровыми лицами, не получающими гипотензивную терапию. Увеличение АД в аналогичных условиях у больных гипертонической болезнью, уже принимающих препараты, эффективные в отсутствие врача с тонометром, предлагается называть «эффектом белого халата», объединяя оба состояния в «синдром белого халата» 4–6.

Отдельно выделяют состояние, обратное ГБХ, – «скрытую» или «маскированную» гипертензию (masked hypertension), при которой у гипертоника, не получающего гипотензивной терапии, при обследовании на приёме у врача фиксируются нормальные значения АД.

Критерии ГБХ

При этом у кардиологов мира нет единства по критериям ГБХ (равно как и по степеням гипертензии в целом). По ESH, о реакции «на халат» можно говорить если АД на приёме ≥140/90 мм рт.ст., а среднесуточное <130/80 мм рт.ст. (по СМАД). Национальный институт здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания США (National Institute for Health and Care Excellence, NICE повышает допустимый уровень среднего «домашнего» до 135/85 мм рт.ст. Строже всех Американский колледж кардиологии/Американская сердечная ассоциация (American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA), которые проводят границу по 130/80 мм рт.ст.: если на приёме выше, а дома ниже (при СМАД или самоконтроле), значит, ГБХ 4.

Тонкое место в диагностике эффекта «белого халата» – это измерение АД во «внебольничных» условиях, будь то самоконтроль пациента или СМАД. Пациент может искренне не уметь пользоваться тонометром, а может осознанно солгать. Суточному мониторированию веры больше, однако простор для творчества пациента есть и там, достаточно небрежно вести дневник самоконтроля.

В связи с разнообразием критериев и необходимостью принимать на веру данные, сообщаемые самими пациентами, чрезвычайно затруднена оценка распространённости «синдрома белого халата»; в разных исследованиях от 10 до 50 % участников реагировали значимым повышением АД на его измерение в лечебном учреждении; по данным единственного мета-анализа, таких людей среди гипертоников и (пока) здоровых лиц около 13%. По результатам крупного исследования, включавшего более 115000 человек, около 35% не получавших терапию участников соответствовали «европейским» (ESH) критериям для ГБХ4.

Этиология и факторы риска

Причины развития ГБХ понятны. Врачи, лечебные учреждения и медицинские манипуляции — это всегда стресс, даже если вас не колют острыми предметами. Организм реагирует на эти неприятности умеренной активацией симпатической нервной системы и секрецией гормонов стресса, и у большинства нормальных людей на приёме у врача наблюдается небольшой – в пределах 10/5 мм рт.ст. – подъём АД, не выходящий за рамки нормы и суточных колебаний 7. Всё-таки, не так страшен медик с тонометром, как со шприцем. Врачей (с высшим образованием), надо сказать, «боятся» сильнее, чем среднего персонала: при измерении медсёстрами скачки АД были ниже, чем когда за грушу брался врач. Ни при чём и белый халат: на человека в штатском (в кабинете врача), надевающего манжету, у предрасположенных лиц реакция такая же 4, 7, 8.

Существенное увеличение АД при измерении в клинике действительно часто говорит о более высоком уровне тревожности у данного пациента, в частности, такие люди схожим образом реагируют на необходимость публичных выступлений. Также ГБХ относительно чаще выявляли у мужчин, людей старшего возраста, страдающих ожирением и имеющих повышенные уровни липидов в циркулирующей крови 4. Несложно заметить, что перечисленные факторы играют роль и в развитии «обычной» гипертонической болезни (ГБ), да и чрезмерная тревожность организму неполезна. У больных ГБ с эффектом «белого халата» отмечены более высокая ЧСС и отсутствие снижения АД в ночные часы (в норме – снижение на ≥10 %), что говорит о гиперактивности симпатической нервной системы. У таких пациентов также показана взаимосвязь развития эффекта «белого халата» с показателями жесткости артериальных стенок 6. Таким образом, если организм бурно реагирует на не слишком серьезный стимул и/или не в состоянии компенсировать стрессорное увеличение ЧСС, например, из-за потери эластичности сосудистой стенки, – то не такое уж это и безобидное состояние.

Последствия

Люди с выявленной ГБХ примерно в 2,5 раза чаще в следующие 10 лет заболевают ГБ 4. По данным недавнего небольшого (101 ребенок, медиана возраста 14 лет) исследования, для детей и подростков прогноз может быть более серьёзным: примерно у половины детей с ГБХ в течение года может развиться эссенциальная гипертензия 9.

В настоящее время кардиологи склоняются к мнению, что ГБХ – что-то вроде стадии «пред-гипертензии», и если вы её «поймали», то…не совсем понятно, что делать. Лечить, строго говоря, пока нечего. В двух исследованиях, включавших людей старше 60 и 80 лет с ГБХ, «профилактическая» гипотензивная терапия приводила к снижению риска развития сердечно-сосудистых событий, однако экстраполировать на более молодую популяцию эти данные нельзя 4.

Впрочем, нельзя и оставлять без внимания ГБХ: риски поражения органов-мишеней и общей летальности у людей с ГБХ без терапии в следующие 3—19 лет значимо выше, чем у здоровых лиц и гипертоников с эффектом «белого халата», уже получающих терапию 6, 10.

Врачам есть кем заняться и без «пред-гипертоников», которые всё-таки могут и не спрогрессировать. Единственный выход: после исключения эссенциальной гипертензии (в идеале, методом СМАД) постараться максимально воодушевлять людей с ГБХ самостоятельно периодически контролировать своё АД.

А что со скрытой гипертензией?

Не менее опасна скрытая/«маскированная» гипертензия. По некоторым данным с повышенным АД могут ходить до 16 % населения, снижая его до нормативных значений в покое при измерении и, соответственно, не получая гипотензивной терапии. Это, как правило, молодые люди, имеющие факторы риска (наследственность, ожирение, сахарный диабет), и отсутствие лечения для них чревато. Это подтверждается данными мета-анализов: риск развития сердечно-сосудистых событий и ассоциированной с ними летальности при скрытой гипертензии значимо выше, чем у выявленных и лечащихся гипертоников 6, 11.

В наибольшей безопасности находятся лица с эффектом «белого халата», уже принимающие препараты. Максимум, что им угрожает – усиление гипотензивной терапии, поэтому их сердечно-сосудистые риски не отличаются от «обычных» гипертоников и значимо ниже по сравнению с людьми с ГБХ и особенно скрытой гипертензией 4, 6.

Как и всякая нестандартная ситуация, выявление и дальнейшее ведение больных с ГБХ и скрытой гипертензией при кажущейся простоте требует от медицинского работника неравнодушия, времени и средств, однако в данном случае основная ответственность за своё здоровье ложится на самого пациента, и важно, хоть и очень сложно, донести это до него.

Литература

  1.     Mancia G, Parati G. Clinical significance of "white coat" hypertension. Hypertension. 1990;16(6):624-6.
  2.     Saklayen MG, Deshpande NV. Timeline of History of Hypertension Treatment. Front Cardiovasc Med. 2016;3:3.
  3.     Pickering TG, James GD, Boddie C, et al. How common is white coat hypertension? JAMA. 1988;259(2):225-8.
  4.     Nuredini G, Saunders A, Rajkumar C, Okorie M. Current status of white coat hypertension: where are we? Ther Adv Cardiovasc Dis. 2020;14:1753944720931637.
  5.     Parati G, Bilo G, Mancia G. White Coat Effect and White Coat Hypertension: What Do They Mean? - Medscape, 2003.
  6.     Pioli MR, Ritter AM, de Faria AP, Modolo R. White coat syndrome and its variations: differences and clinical impact. Integr Blood Press Control. 2018;11:73-79.
  7.     Bloomfield DA, Park A. Decoding white coat hypertension. World J Clin Cases. 2017;5(3):82-92.
  8.     Clark CE, Horvath IA, Taylor RS, Campbell JL. Doctors record higher blood pressures than nurses: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2014;64(621):e223-32.
  9.     Brooks M. White Coat Hypertension May Progress to Hypertension in Kids. Medscape, 2020.
  10. Cohen JB, Lotito MJ, Trivedi UK, et al. Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2019;170(12):853-862.
  11. Kjeldsen SE, Os I. Poor reproducibility of masked and white coat uncontrolled hypertension: important new information on MUCH and WUCH. Eur Heart J. 2020;41(16):1572-1574. 

 

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

Досье
Фото профиля
+ 10
Вы успешно зарегистрированы!
На вашу почту отправлено письмо с подтверждением регистрации
Вам отправлено письмо с подтверждением регистрации.
Перейдите по ссылке в письме для подтверждения вашей почты
Вам отправлено письмо с восстановлением пароля.
Перейдите по ссылке в письме для создания нового пароля
Ваша почта успешно подтверждена