Материалы вебинара «Острые кишечные инфекции: современные подходы к диагностике и лечению»
По многочисленным просьбам мы публикуем расшифровку вебинара «Острые кишечные инфекции: современные подходы к диагностике и лечению» от 11 июня 2019 года. Эта тема особенно актуальна в летний период.
Вебинар провела Барамзина С.В. к.м.н., врач-инфекционист первой категории, доцент кафедры инфекционных болезней Кировского ГМУ.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемым патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и простейшими, протекающие с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта в виде острого гастроэнтерита, энтероколита, колита с клиническими эквивалентами в виде болей в животе, рвоты, диареи, в тяжелых случаях — с явлениями токсикоза и эксикоза.
Инфекционная диарея — это диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто сопровождающаяся тошнотой, рвотой и/или схваткообразными болями в животе.
Проблема ОКИ очень актуальна. Ежегодно до 30 % населения промышленно развитых стран страдает ОКИ.
Условно-патогенные возбудители кишечных инфекций занимают различное таксономическое положение и способны вызывать патологический процесс при условии сниженной резистентности организма и изменения защитных свойств нормальной микрофлоры кишечника. Они имеют ряд факторов, которые при определенных условиях оказывают патогенное воздействие на организм: эндо- и экзотоксины, гемолизины и др.
3 типа диареи
Диареи делятся на 3 типа:
- Инвазивный тип диареи
Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обладают инвазивностью (сальмонеллез, иерсиниоз, шигеллез). Вовлечение в патологический процесс толстого кишечника (колит, энтероколит, реже энтерит). Гематологические показатели: лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ. Копрологические изменения: лейкоциты, эритроциты, слизь и другие признаки воспалительного процесса.
- Осмотический тип диареи
Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) с явлениями метеоризма с первых дней болезни. Отсутствие гематологических и копрологических признаков бактериального воспаления.
- Секреторный тип диареи
Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит), без явлений метеоризма и болевого синдрома. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития «алгидного» состояния (холера). Отсутствие гематологических, копрологических признаков бактериального воспаления и патологических примесей в стуле.
Критерии диагностики диареи
- Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволит дифференцированно подходить к построению терапевтической, патогенетически обоснованной тактики.
- Установлено, что один и тот же возбудитель ОКИ может вызывать в одних случаях «инвазивный» тип диареи с развитием воспалительного процесса в кишечнике, а при инфицировании штаммами этих же бактерий, способных продуцировать энтеротоксины, — «секреторный», а при сохранении способности к инвазии – «смешанный» инвазивно-секреторный.
Синдромы при ОКИ
- Синдром общей интоксикации
- Диспепсический синдром
- Болевой синдром
- Эксикоз
- Нейротоксикоз
- Гемодинамические нарушения
- Синдром метаболических нарушений
- Дизентерия
- Сальмонеллёз
- Эшерихиозы
- Холера
Диагностика
Установление диагноза ОКИ проводится в два этапа:
- I этап — предварительный диагноз устанавливается на основании анамнеза, возрастного фактора, эпидемиологической ситуации в конкретном регионе, клиники с учетом локализации и характера патологического процесса в ЖКТ.
В предварительном диагнозе у взрослых при наличии типичного симптомокомплекса должна быть указана предположительная нозологическая форма, в случае стертого или атипичного течения заболевания – указывается ведущий клинический синдром, тяжесть заболевания.
- II этап — окончательный диагноз. Она осуществляется на основании динамики развития заболевания и результатов лабораторных исследований, позволяющих уточнить локализацию процесса в ЖКТ и этиологию заболевания.
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
Ректороманоскопическое исследование (при затяжных и хронических формах сальмонеллеза, дизентерии, кампилобактериоза и т.д.)
Диагностика ОКИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами
- Наличие у больного клинических признаков острого инфекционного заболевания
- Выделение условно-патогенной флоры в первые дни болезни в монокультуре из испражнений, рвотных масс или промывных вод желудка, из остатков пищевого продукта, с которым пациент связывает заболевание
- Массивность выделения условно-патогенной флоры в ранние периоды обследования (106 и более микробных клеток в 1 грамме испражнений)
- Снижение количественного содержания условно-патогенной флоры в динамике заболевания
Общие подходы к лечению диареи
Виды лечения:
- Оральная регидратация
1 этап восстанавливающий — 4-6 часов от начала лечения — направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения.
У детей:
- при легкой степени тяжести жидкость (глюкозо-солевые растворы, морс или кипяченая вода) дается из расчета 40-50 мл/кг за 4 часа
- при средней степени тяжести — 80-90 мл/кг за 6 часов
- при тяжелом течении — 80–100 мл/кг за 6 часов
У взрослых:- при легкой степени тяжести жидкость (глюкозо-солевые растворы, морс или кипяченая вода) дается из расчета — 1 литр за 6 часов, 1-3% от массы
- при средней тяжести — 2–3 литра за 4-6 часов или 4-6% от массы тела
- при тяжелом течении — 4–5-7 литров за 2-4 часа 6-9%
Жидкость выпивается дробно, в зависимости от возраста, по 1/2 чайной, 1-2 столовых ложки через каждые 5–10 минут.
Через 4-6 часов повторно оценивается состояние пациента.
Ухудшение в состоянии является показанием для внутривенного капельного введения жидкости.
При стабилизации процесса возможно продолжение 1 этапа оральной регидратации еще в течение 4–6 часов.
Начинается 2 этап (поддерживающая регидратация), направленный на возмещение продолжающейся потери жидкости.
Расчёт 2 этапа: потери + 1/4 или 1/6 или 1/12 от фактической потери (30 мл/кг). 2 этап продолжается в течение 3–5 дней до полной нормализации стула
- Парентеральная регидратация
Показания для парентеральной 3-4 ст. дегидратации. Для парентеральной регидратации - растворы Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, Декстроза + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия хлорид + Яблочная кислота
- Лечебное питание
Диетотерапия является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. В настоящее время водно-чайные паузы и голодные диеты не рекомендуются, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция кишечника сохраняется, а голодные диеты значительно ослабляют защитные функции организма и замедляют процессы репарации кишечника.
- Этиотропная терапия
Выбор средств этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция) и типа диареи (инвазивный, секреторный), а также с учетом возрастных ограничений, периода болезни и сопутствующей патологии
Препараты I ряда (стартовые)
К ним относятся широко распространенные препараты, которые при приеме внутрь мало всасываются в кишечнике и оказывают бактериостатическое или бактерицидное действие в просвете кишки, что патогенетически обоснованно в первые часы болезни. Особого внимания заслуживают современные производные нитрофурана.
Антимикробная активность нитрофуранов проявляется в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых простейших и грибков. В отличие от многих антибиотиков нитрофураны не угнетают иммунитет, а стимулируют его за счет усиления фагоцитарной активности лейкоцитов, повышения адсорбционно-поглотительной способности ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки.
Препараты II ряда (альтернативные)
Назначаются обычно в стационаре:
- При неэффективности препаратов I ряда
- При среднетяжелых и тяжелых формах болезни
- При поступлении пациента в поздние сроки, поскольку в эту фазу ― инвазивных ОКИ возбудитель уже проникает за пределы просвета кишки
В качестве альтернативных препаратов рекомендуются амоксициллин/клавулановая кислота, фторхинолоны, аминогликозиды.
Препараты III ряда (резерва)
Рекомендуется применять только в стационарных условиях:
- При тяжелых и генерализованных формах ОКИ
- При среднетяжелых и тяжелых формах болезни — в случае неэффективности препаратов II ряда
- При сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями острого респираторного заболевания
В качестве препаратов — резерва используются обычно антимикробные препараты с высокой биодоступностью, проникающие в ткани, оказывающие бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы
К ним относятся: цефалоспорины III и IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы.
Улучшить эффективность антибактериальной терапии среднетяжелых форм ОКИ у пациентов > 1 года можно с помощью специфических бактериофагов, примененных совместно с антибиотиками или химиопрепаратами.
Бактериофаги назначаются:
- Как монотерапия при стертых и легких формах ОКИ
- В сочетании с антимикробными препаратами при среднетяжелых формах в острой фазе болезни
- Для проведения 2 курса этиотропной терапии при повторном высеве
- При дисбактериозе кишечника, сопровождающегося ростом кишечной палочки с измененными свойствами, стафилококка
Энтеросорбция. Играет ведущую роль при лечении секреторных диарей.
- Используют сорбенты — кремния диоксид коллоидный, смектит диоктаэдрический, активированный уголь, лигнин гидролизный, повидон — все они представляют собой мельчайшие частицы с очень большой сорбционной поверхностью, способные извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы и их токсины, биологически-активные метаболиты, аллергены
- При приеме адсорбирующих препаратов продолжительность и тяжесть диареи уменьшается
- Смектит диоктаэдрический взаимодействуя с гликопротеинами слизи повышает сопротивляемость барьера слизи — иммуноглобулина А; защищает слизистую кишечника от эрозийного действия желчных кислот, инвазии бактерий в под слизистую кишечника; сорбирует на себе токсины, ротавирусы
Разрешение воспалительного процесса
Ферментотерапия. Выбор ферментного препарата в зависимости от типа диареи:
- При «инвазивных диареях» необходимость в проведении ферментотерапии возникает на 3 – 4 день болезни в период расширения диеты. Ферментным препаратом «стартовой» терапии (до получения результатов копрограммы) является панкреатин или его аналоги с низкой активностью панкреатических ферментов
- При «осмотическом типе» диареи (при вирусных диареях) следует назначать ферменты с высокой амилолитической активностью с 1-х дней заболевания или переводить пациента на низколактозную или безлактозную диету
- При наличии явлений метеоризма (независимо от типа диареи) следует использовать ферментные препараты на основе панкреатина с ди- или симетиконом
Противопоказания к назначению ферментотерапии
- В остром периоде заболевания ферментные препараты с компонентами бычьей желчи, независимо от типа диареи, назначать не следует, так как они могут усилить диарейный синдром
- Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконъюгации — способствуют активации ЦАМФ-энтероцитов с последующим развитием или усилением осмотического или секреторного компонента диареи
- При ОКИ «осмотического», а также в начальном периоде «инвазивного» типа диареи (в первые 2–3 дня от начала заболевания), при наличии усиленной перистальтики кишечника, урчания в животе, зелени и прозрачной слизи в испражнениях, раздражения кожи вокруг ануса
Выбор ферментного препарата в зависимости от типа диареи:
При смешанных «инвазивно-осмотических» диареях (ротавирусно-бактериальная ко-инфекция или наслоение осмотического типа диареи в динамике заболевания на инвазивную) следует назначать ферментные препараты на основе панкреатина с повышенной активностью амилазы.
При решении вопроса необходимости назначения ферментных препаратов при ОКИ следует также учитывать, что пробиотики, используемые в комплексной терапии, обладают ферментативной (главным образом амилолитической) активностью и в этих случаях дополнительного назначения ферментов, как правило, не требуется.
Выписка больных
- Декретированные лица — после клинического выздоровления и отрицательного бактериологического исследования кала
- Недекретированные лица — после клинического выздоровления.
