Острые кишечные инфекции: всё, что нужно знать врачу о диагностике и лечении. Синдромальный анализ

С началом лета — в сезон разнообразных фруктов, овощей, зелени, дачного и загородного отдыха — резко возрастает риск острых кишечных инфекций. Предлагаем освежить и систематизировать знания о диагностике и лечении этих распространенных кишечных заболеваний с помощью нашей статьи, основанной на материалах обучающего мероприятия в рамках НМО. 

Виновники кишечных инфекций

Острые кишечные инфекции (ОКИ) - это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения. 

ОКИ вызываются патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и простейшими, протекают с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта в виде острого гастроэнтерита, энтероколита, колита; типичны симптомы: боли в животе, рвота, диарея, в тяжелых случаях —  явления токсикоза и эксикоза.

По данным Роспотребнадзора в России наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости ОКИ, причем эта неблагополучная ситуация отражает мировые тенденции. Кишечными инфекциями ежегодно страдает до 30% населения промышленно развитых стран.

Кто “виноват” в развитии ОКИ?

• В 20% случаях это бактерии: Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Shigella spp., Salmonella spp., Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica
• В 70% - вирусы: ротавирус (до 40 %), норовирус, аденовирус, астровирус, цитомегаловирус;
• В 10% - простейшие: Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Dientamoeba fragilis, Blastocystis hominis (1)

Отдельно выделяют условно-патогенные возбудители, которые могут вызывать патологический процесс при сниженной резистентности организма или при изменении защитных свойств нормальной микрофлоры кишечника. К ним относятся представители семейства Enterobacteriaceae — отдельные виды эшерихий, цитробактер, протей, энтеробактер, клебсиелла, кампилобактер, стафилококк, клостридии и др.

Типы диареи

Самым распространенным симптомом ОКИ считается диарея. Для диагностики важно определить тип диареи: он может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволит дифференцированно подходить к построению терапевтической, патогенетически обоснованной тактики. 

Различают инвазивный, осмотический и секреторный тип диареи (2):

Установлено, что разные штаммы в пределах одного вида бактерий могут вызывать  инвазивный, секреторный и инвазивно-секреторный (смешанный) типы диареи (3).

Отдельно стоит упомянуть антибиотик-ассоциированную диарею (ААД). Ее характеризует неоформленный стул в сочетании с учащенной дефекацией (по оценке пациента) в течение двух или более дней подряд на фоне или в течение 8 недель после окончания приема антибактериальных средств (2).

При этом 10-20% случаев ААД — инфекционной природы. Она принципиально отличается от идиопатической ААД и обусловлена колонизацией кишечника условно-патогенными штаммами различных бактерий. Наиболее тяжелое острое воспалительное заболевание кишечника, вызванное микроорганизмом Clostridium difficile и, как правило, связанное с применением антибиотиков, носит название «псевдомембранозный колит» (ПМК) (4).

Механизмы передачи ОКИ

Независимо от этиологического фактора механизм передачи инфекции при ОКИ в основном фекально-оральный. Передача инфекции происходит контактно-бытовым путем (через загрязненные руки и предметы обихода) и через пищу (с инфицированными продуктами питания, водой). Стафилококковая кишечная инфекция имеет все перечисленные пути инфицирования, но возможно и аутоинфицирование при снижении естественной резистентности организма.

При постановке диагноза обязательно выясняется наличие  эпидемиологических факторов риска отдельных заболеваний или их распространения, таких как (3):

1. Поездки в развивающиеся страны;
2. Посещение детских учреждений и род занятий (профессия);
3. Употребление в пищу небезопасных продуктов (например, недостаточно термически обработанного мяса, сырых яиц или моллюсков; непастеризованного молока и соков);
4. Купание в загрязненных водоемах или использование для питья сырой воды из них (например, водопроводной или из озера, реки);
5. Посещение ферм и «детских» контактных зоопарков или контакт с дикими или домашними животными, у которых отмечается диарея;
6. Наличие в окружении больных, имеющих сходные симптомы (например, в общежитии, на работе);
7. Регулярный или недавний прием лекарств (антибиотиков, антацидных препаратов, противодиарейных средств);
8. Наличие медицинских факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи (ВИЧ-инфекция, прием иммунодепрессантов, гастрэктомия в анамнезе, ранний детский или старческий возраст);
9. Принадлежность к декретированным группам населения (работники питания, воспитатели детских учреждений).

Синдромы при кишечных инфекциях

При развитии острых кишечных инфекций наблюдаются следующие синдромы:

Синдром общей интоксикации:

• Нарушение общего состояния;
• Лихорадка;
• Слабость, вялость;
• Снижение аппетита;
• Рвота;
• Тошнота;
• Обложенность языка.

Диспептический синдром:

• Тошнота, рвота, приносящая облегчение, связанная с приемом пищи, у детей раннего возраста — упорные срыгивания;
• Появление патологического стула при энтерите — обильного, зловонного или без запаха, с непереваренными комочками, возможно с зеленью, при колите — скудного со слизью и зеленью, с прожилками крови, возможно в виде фонтана;
• Урчание по ходу тонкого и/или толстого кишечника;
• Тенезмы, ложные позывы;
• Метеоризм;
• Раздражение кожи вокруг ануса, на ягодицах, промежности, податливость ануса.

Болевой синдром:

• При гастрите боли в верхних отделах живота, преимущественно в эпигастрии;
• При энтерите постоянные боли в околопупочной области или по всему животу;
• При колите схваткообразные боли по всему животу и/или в левой подвздошной области;
• Наличие болезненной и спазмированной сигмы при колите;

Эксикоз:

• Признаки обезвоживания организма в виде сухости слизистых и кожи, жажды, снижения эластичности кожи и тургора тканей, наличия запавших глаз и заостренных черт лица, податливости и мягкости глазных яблок;
• Западение большого родничка (у детей);
• Нарушения сознания;
• Снижение массы тела;
• Уменьшение диуреза. 

Нейротоксикоз:

• Лихорадка, плохо отвечающая на жаропонижающие препараты;
• Рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения;
• Судороги;
• Сильная головная боль;
• Частая, некупируемая икота;
• Явления менингизма;

Гемодинамические нарушения: 

• Гипотония
• Тахикардия
• Появление периферических отеков и пастозности или снижение диуреза
• Глухость сердечных тонов

Синдром метаболических нарушений:

• Признаки гипокалиемии — мышечная гипотония, адинамия, гипорефлексия, парез кишечника;
• Признаки метаболического ацидоза — мраморность и цианоз кожных покровов, шумное дыхание, спутанность сознания.

Диагностика ОКИ

I этап

Предварительный диагноз устанавливается на основании анамнеза, возрастного фактора, эпидемиологической ситуации в конкретном регионе, клиники с учетом локализации и характера патологического процесса в ЖКТ. В предварительном диагнозе у взрослых при наличии типичного симптомокомплекса должна быть указана предположительная нозологическая форма, в случае стертого или атипичного течения заболевания — указывается ведущий клинический синдром, тяжесть заболевания.

Примерные формулировки предварительного диагноза у взрослых:

• Острый колит, средняя степень тяжести, дизентерия?
• Острый энтероколит, средней степени тяжести.

У детей:

• Острый энтероколит, средней степени тяжести;
• ОКИ, синдром гастроэнтероколита, тяжелая форма. Токсикоз с эксикозом II степени.

II этап

Окончательный диагноз ставится на основании динамики заболевания и результатов лабораторных исследований, позволяющих уточнить локализацию процесса в ЖКТ и возбудителя.

Примерные формулировки окончательного диагноза:

• Острая дизентерия Флекснера 2а, колитический вариант, среднетяжелая форма;
• Эшерихиоз (О124), дизентериеподобная форма, тяжелая форма (энтероколит, менингит, пневмония), затяжное течение.

Какие лабораторные исследования проводят для постановки диагноза ОКИ?

1. Развернутый анализ крови (электролиты сыворотки, мочевина, креатинин);
2. Серологическая диагностика при ОКИ выявляет нарастание титра антител в 4 и более раз. Такой метод позволяет выявить специфические антитела в крови с 5–7-го дня болезни у детей раннего возраста, на 10–14-й день — у детей старшего возраста и взрослых (сальмонеллёз, дизентерия, иерсиниозы). 
3. Копрограмма необходима для определения уровня и глубины поражения ЖКТ. Копрологический метод позволяет уточнить локализацию процесса в ЖКТ, выявить наличие в кале слизи в виде плотных тяжей и комочков, наличие в ней лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия при отсутствии детрита и солей жирных кислот, нейтрального жира. Наличие непереваренной клетчатки, крахмала, мышечных волокон, жира, мыл свидетельствует о нарушении ферментативной и всасывающей функций, что наблюдается преимущественно при поражении тонкого кишечника
4. Бактериологический метод (забор необходимо произвести не позднее 24 часов с момента установления предварительного диагноза) обеспечивает этиологическую расшифровку диагноза. Бактериологическому исследованию подлежат испражнения, рвотные массы, кровь, моча, ликвор при генерализованных формах ОКИ;
5. Вирусологический метод применяется при подозрении на вирусную этиологию ОКИ. Обнаружение вируса в фекалиях с помощью электронной микроскопии в ранние сроки болезни наиболее достоверно. Могут быть использованы иммунно-ферментный анализ (ИФА), и простые экспресс-методы – латекс-агглютинация, твердофазная реакция коагглютинации.

Кроме лабораторной применяется инструментальная диагностика — ректороманоскопическое исследование (при затяжных и хронических формах сальмонеллеза, дизентерии, кампилобактериоза и т.д.).

Лечение ОКИ

Общие подходы к лечению диареи основаны на пяти ключевых направлениях:

1. Ликвидация дефицита жидкости (регидратация)
2. Обеспечение адекватного пищеварения 
3. Эрадикация возбудителя (этиотропная терапия)
4. Эрадикация токсинов (энтеросорбция)
5. Разрешение воспалительного процесса
   
   

1. Ликвидация дефицита жидкости (регидратация)

Оральная дегидратация показана при 1-2 стадии дегидратации, при 3-4 стадии - применяется парентеральная. Оценить степень обезвоживания организма поможет таблица оценки тяжести дегидратации, которую можно скачать по этой ссылке. 

Для регидратации используют глюкозо-солевые растворы. Жидкость выпивается дробно,чтобы не спровоцировать рвоту. В зависимости от возраста, по 1/2 чайной, 1-2 столовых ложки каждые 5–10 минут. Через 4-6 часов повторно оценивается состояние пациента. Ухудшение состояния является показанием для внутривенного капельного введения жидкости.

2. Обеспечение адекватного пищеварения

Постоянный и ведущий компонент терапии ОКИ на всех этапах болезни — диетотерапия. В настоящее время водно-чайные паузы и голодные диеты не рекомендуются, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция кишечника сохраняется, а голодные диеты значительно ослабляют защитные функции организма и замедляют процессы репарации кишечника (5).

При острой диарее из рациона питания исключаются:

• Алкоголь, газированные напитки;
• Какао, шоколад;
• Черный хлеб, сухари из черного хлеба;
• Цельное молоко, ряженка, сливки;
• Каши на цельном молоке;
• Бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, редис;
• Цитрусовые (мандарины, апельсины), груши, сливы, виноград;
• Мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы. 

Рекомендуемые блюда:

• Сухое галетное печенье или сухари из белого хлеба;
• Каши рисовая или гречневая на воде («размазня») или рассыпчатые;
• Вегетарианские щи;
• Крупяные супы на овощном бульоне;
• Тушеная капуста, кабачки, тыква, морковь;
• С 3–4 дня болезни (при улучшении состояния) – нежирные сорта отварного мяса, грудка курицы, белая рыба, сваренное вкрутую яйцо, творожная запеканка, бананы, запеченные яблоки.

 3. Эрадикация возбудителя (этиотропная терапия);

Выбор средств осуществляется с учетом предполагаемой этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция) и типа диареи (инвазивный, секреторный), а также с учетом возрастных ограничений, периода болезни и сопутствующей патологии.

Препараты I ряда (стартовые), как правило, назначаются эмпирически уже при первой встрече с пациентом. К ним относятся широко распространенные препараты, которые при приеме внутрь мало всасываются в кишечнике и оказывают бактериостатическое или бактерицидное действие в просвете кишки, что патогенетически обосновано в первые часы болезни. 

Для лечения назначаются современные производные нитрофурана. Антимикробная активность нитрофуранов проявляется в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых простейших и грибков. В отличие от многих антибиотиков нитрофураны не угнетают иммунитет, а стимулируют его за счет усиления фагоцитарной активности лейкоцитов, повышения адсорбционно-поглотительной способности ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки. 

Препараты II ряда (альтернативные) назначаются обычно в стационаре при следующих условиях:

• При неэффективности препаратов I ряда
• При среднетяжелых и тяжелых формах болезни
• При поступлении пациента в поздние сроки, поскольку в эту фазу ОКИ возбудитель уже проникает за пределы просвета кишечника.

В качестве альтернативных препаратов рекомендуются амоксициллин/клавулановая кислота, фторхинолоны, аминогликозиды.

Препараты III ряда (резерва) рекомендуется применять только в стационарных условиях:

• При тяжелых и генерализованных формах ОКИ
• При среднетяжелых и тяжелых формах болезни — в случае неэффективности препаратов II ряда
• При сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями острого респираторного заболевания

В качестве препаратов резерва используются обычно антимикробные препараты с высокой биодоступностью, проникающие в ткани, оказывающие бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы. К ним относятся цефалоспорины III и IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы.

Улучшить эффективность антибактериальной терапии среднетяжелых форм ОКИ у пациентов старше года можно также с помощью специфических бактериофагов, примененных совместно с антибиотиками или химиопрепаратами. Бактериофаги назначаются:

• Как монотерапия при стертых и легких формах ОКИ
• В сочетании с антимикробными препаратами при среднетяжелых формах в острой фазе болезни
• Для проведения 2 курса этиотропной терапии при повторном высеве
• При дисбактериозе кишечника, сопровождающегося ростом кишечной палочки с измененными свойствами, стафилококка.

При вирусной диарее в качестве этиотропного средства может быть использован умифеновир, обладающий противовирусным и иммуномодулирующим действием. Рекомендуется при лечении ротавирусной инфекции у взрослых и детей старше 3 лет. В периоде реконвалесценции назначается Иммуноглобулин человека нормальный (IgG + IgA + IgM) + интерферон альфа-2b. Используется у детей с 1-го месяца жизни по 1-2 свече в день, курсом 5 дней

4. Эрадикация токсинов (энтеросорбция)

Энтеросорбция играет ведущую роль при лечении секреторных диарей. Используются следующие сорбенты — кремния диоксид коллоидный, смектит диоктаэдрический, активированный уголь, лигнин гидролизный, повидон. Все они представляют собой мельчайшие частицы с очень большой сорбционной поверхностью, способные извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы и их токсины, биологически-активные метаболиты, аллергены.

Прием адсорбирующих препаратов уменьшает продолжительность и тяжесть диареи. Смектит диоктаэдрический, взаимодействуя с гликопротеинами слизи, повышает сопротивляемость барьера слизи – иммуноглобулина А, - защищает слизистую кишечника от эрозийного действия желчных кислот, инвазии бактерий в подслизистую кишечника; сорбирует токсины и ротавирусы.

5. Разрешение воспалительного процесса.

Воспалительный процесс в кишечнике не прекращается после элиминации возбудителя, он поддерживается формирующимися дисбактериозом, ферментативным дисбалансом, аллергическими реакциями. Поэтому важным этапом лечения кишечной инфекции, особенно с выраженным гемоколитом, является купирование местного воспалительного процесса в кишечнике и ускорение репаративных процессов — поэтому пациентам показаны витамины С, А, Е, РР и антигипоксанты.

Для коррекции микрофлоры кишечника применяют препараты или БАД, содержащие Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium longum + Enterococcus faecium, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus rhamnosus GG.

Еще один важный этап восстановления — ферментотерапия. При инвазивных диареях необходимость в проведении ферментотерапии возникает на 3 – 4 день болезни в период расширения диеты. Ферментным препаратом «стартовой» терапии (до получения результатов копрограммы) является панкреатин или его аналоги с низкой активностью панкреатических ферментов. При осмотическом типе диареи (при вирусных диареях) следует назначать ферменты с высокой амилолитической активностью  с первых дней заболевания или переводить пациента на низколактозную или безлактозную диету. При метеоризме (независимо от типа диареи) следует использовать ферментные препараты на основе панкреатина с ди- или симетиконом.

При решении вопроса необходимости назначения ферментных препаратов при ОКИ следует также учитывать, что пробиотики, используемые в комплексной терапии, обладают ферментативной (главным образом амилолитической) активностью и в этих случаях дополнительного назначения ферментов, как правило, не требуется.

Источники:

1. Camilleri M, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. USA: McGraw-Hill; 2012. 2008:308-319. Cooke M. S Afr J Clin Nutr 2010;23(1) Supplement:S42-S46 Harrison’s Priтciples of Internal Medicine 17th Edition. Volume 1 
2. European Society of Clinical Microbiology and Infectious diseases, Guidance,  2009; Guidelines for CDI, American College of Gastroenterology, 2013
3. Ющук Н.Д. С соавт. Инфекционные болезни. Национальное руководство, М. ГЭОТАР-Медиа, 2018; Клинические рекомендации оказания помощи детям, больным ротавирусным растроэнтеритом, 2015
4. Фоминых Ю.А., Пахомова И.Г. Антибиотик–ассоциированные состояния в медицинской практике: актуальность проблемы, пути решения. РМЖ. №15. 2012. С.754 
5. Ющук Н.Д. С соавт. Инфекционные болезни. Национальное руководство, М. ГЭОТАР-Медиа, 2018; Клинические рекомендации оказания помощи детям, больным ротавирусным растроэнтеритом, 2015