Политаблетки: применение и обзор исследований

Политаблетки в кардиологической практике

Всё включено

Политаблетки в кардиологической практике - как они улучшают выживаемость пациентов и их приверженность лечению

Политаблетки (polypills) представляют собой объединение нескольких препаратов различных групп в одной пероральной лекарственной форме. На сегодняшний они активно используются в кардиологии и при борьбе с онкологическими заболеваниями. Однако с ростом числа заслуживающих доверия исследований эффективности политаблеток, растет и интерес к ним. Практика показывает, что политаблетки способны позитивно влиять на ряд важнейших аспектов терапии. Что это за аспекты и какие сочетания препаратов на сегодняшний день хорошо зарекомендовали себя — читайте в нашем материале.

Заявление ВФС

«Пришло время широкого использования политаблеток - это поможет спасать миллионы жизней каждый год», - с таким громким заявлением выступил в октябре 2022 года президент Всемирной федерации сердца (ВФС), профессор Фаусто Пинто.

Он добавил, что, несмотря на «существенные научные доказательства высокой эффективности, безопасности и доступности» политаблеток, таких комбинированных препаратов до сих пор сравнительно мало, и в тех немногих странах, где они доступны, они используются недостаточно активно. Пресс-служба ВФС также приводит данные о том, что использование политаблеток снижает риски сердечных приступов и инфарктов на 35-50%. Такие данные содержатся в ряде исследований эксперта этой организации — Салима Юсуфа, Исполнительного директора Института изучения здоровья населения и профессора Школы медицины при Университете МакМастера (Канада).

Обзор исследований

Стоит отметить, что большинство оригинальных клинических исследований политаблеток осуществляется за зарубежом. Так, группа исследователей в главе с уже упомянутым  Yusuf провела в 2021 году рандомизированное контролируемое исследование политаблеток, лекарственная форма которых включала в себя 40 мг симвастатина+100 мг атенолола+25 мг гидрохлоротиазида+10 мг рамиприла. Было несколько групп пациентов. Контрольная группа получала плацебо. Другие группы пациентов также получали ацетилсалициловую кислоту (АСК) 75 мг или плацебо, витамин D или плацебо. В исследовании участвовало 5,7 тыс. человек без сердечно-сосудистых заболеваний, но с высоким риском инфаркта миокарда. Наблюдение длилось 4,5 года. Авторы исследования пришли к  выводу, что комбинированное лечение политаблетками и аспирином ассоциировано с более низкой частотой сердечно-сосудистых катастроф, чем плацебо, среди участников которые имели “средний сердечно-сосудистый риск”[1].

Peter Sleight в своем обзоре «Benefits, challenges, and registerability of the polypill» («Преимущества, проблемы и возможность регистрации политаблеток»)[2] приводит ранее не опубликованные результаты исследования MITRA (Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction), наглядно показывающие преимущества лекарственного сочетания аспирин+бета-блокатор+ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) +статин перед терапией тремя, двумя или одним ЛС. В частности, на графике представлена динамика выживаемости пациентов германских клиник после инфаркта миокарда по отношению ко времени после инцидента:

Аналогичные результаты показывает и статистика французских госпиталей[2]. Сочетание антикоагулянта+бетаблокатора+статина ассоциировано с лучшей выживаемостью пациентов с сердечно-сосудистыми катастрофами, чем терапия каждым из перечисленных классов препаратов в отдельности:

(X)+ (Y) ≠ (Х+Y)

Понятно, что политаблетку можно заменить на несколько монотаблеток, но у политаблетки есть одно важнейшее преимущество. Помимо выживаемости, использование политаблеток способно повышать комплаентность пациентов (приверженность лечению). Так, Castellano приводит результаты исследования FOCUS (Fixed-Dose Combination Drug for Secondary Cardiovascular Prevention, 2014). На втором этапе исследования группа, получавшая политаблетки, продемонстрировала улучшенную приверженность по сравнению с группой, получавшей отдельные препараты, после 9 месяцев наблюдения: 50,8% против 41%[3].

В другом своем исследовании Castellano с коллегами зафиксировал благоприятное влияние политаблеток на профилактику повторения сердечно-сосудистых катастроф[4]. В этом случае в состав политаблетки был включен аспирин 100 мг+рамиприл 2,5/ 5/10 мг+аторвастатин 20/40 мг. В общей сложности 2499 пациентов находились под наблюдением в среднем 36 месяцев. Повторение ранее пережитой сердечно-сосудистой катастрофы произошло у 118 из 1237 пациентов (9,5%) в группе политаблеток и у 156 из 1229 (12,7%) в группе традиционной терапии (“usual care group”). Под традиционной терапией подразумевается лечение пациентов отдельными курсами указанных препаратов. Дозировка препаратов в политаблетках не оказала значимого влияния на результаты сравнения.

В русскоязычной литературе наблюдается дефицит масштабных клиничесикх исследований политаблеток, однако практика их использования уже позволяет делать некоторые выводы. Так, А.Г.Арутюнов из «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» отмечает, что показаниями для назначения или перехода на трехкомпонентную гипотензивную терапию являются[5]: 

• высокий или очень высокий сердечно-сосудисты риск;наличие II или III стадии гипертонической болезни;повышение АД≥20/10 мм рт. ст. выше целевого показателя. 

По данным эксперта, на сегодняшний день наиболее часто исопльзуются следующие трехкомпонентные фиксированные комбинации ИАПФ+блокатора рецепторов ангиотензина+ блокатора медленных кальциевых каналов+тиазидного/тиазидоподобного диуретика:

• амлодипин + валсартан + ГХТ;. 
• амлодипин + олмесартан + ГХТ (на сегодняшний день в РФ препарат не зарегистрирован);. 
• амлодипин + лизиноприл + индапамид;. 
• амлодипин + периндоприл + индапамид. 

6 в 1

Преимущества политаблеток побуждают инноваторов по всему миру оптимизировать производство этой лекарственной формы. Так, доктор Pamela Robles-Martinez с коллегами-технологами разработали способ послойной 3D-печати, который позволяет уместить в одну таблетку сразу 6 действующих веществ: напроскен, аспирин, парацетамол, кофеин, преднизолон и хлорамфеникол[6]. Стоит отметить, что в данном случае сочетаемость препаратов или их совместный терапевтический эффект не были предметом исследования — коллектив ученых интересовали исключительно аспекты технологии лекарственных форм. Не смотря на то, что технология является пока экспериментальной, есть все основания полагать, что практика использования политаблеток имеет большие перспективы как в кардиологии, так и в других нозологических нишах.

Источники:

1.Yusuf S, Joseph P, Dans A, Gao P, Teo K, Xavier D, López-Jaramillo P, Yusoff K, Santoso A, Gamra H, Talukder S, Christou C, Girish P, Yeates K, Xavier F, Dagenais G, Rocha C, McCready T, Tyrwhitt J, Bosch J, Pais P; International Polycap Study 3 Investigators. Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2021 Jan 21;384(3):216-228. doi: 10.1056/NEJMoa2028220.

2.Peter Sleight, Hubert Pouleur, Faiez Zannad, Benefits, challenges, and registerability of the polypill, European Heart Journal, Volume 27, Issue 14, 2 July 2006, Pages 1651–1656, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi841

3.Castellano J, Sanz G, Peñalvo J, et al. A Polypill Strategy to Improve Adherence. J Am Coll Cardiol. 2014 Nov, 64 (20) 2071–2082. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.08.021

4. Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al. SECURE Investigators. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention. N Engl J Med. 2022 Sep 15;387(11):967-977. doi: 10.1056/NEJMoa2208275. Epub 2022 Aug 26. PMID: 36018037.

5.Арутюнов Александр Григорьевич, Драгунов Дмитрий Олегович, Соколова Анна Викторовна Тройные комбинации препаратов в кардиологии // Consilium Medicum. 2018. №10. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/troynye-kombinatsii-preparatov-v-kardiologii (дата обращения: 16.11.2022).

6.Robles-Martinez, P.; Xu, X.; Trenfield, S.J.; Awad, A.; Goyanes, A.; Telford, R.; Basit, A.W.; Gaisford, S. 3D Printing of a Multi-Layered Polypill Containing Six Drugs Using a Novel Stereolithographic Method. Pharmaceutics 2019, 11, 274. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics11060274