Главная
Статьи
Статьи о медицине
Препараты для лечения алкоголизма: что известно об их эффективности

Препараты для лечения алкоголизма: что известно об их эффективности

Медикаментозной терапия алкоголизма

Продолжая чтение, вы подтверждаете, что являетесь фармацевтическим или медицинским специалистом.

Употребление алкоголя — глобальная медицинская и социальная проблема. Не будем приводить здесь статистику заболеваемости и смертности, связанных с алкоголем, всем известно, что они невероятно велики (а для тех, кто сомневается — вот ссылки на статистические данные). В связи с этим постоянно ведутся поиски эффективных методов лечения алкогольной зависимости. Здесь мы рассмотрим основные методы, применяемые для терапии алкоголизма в России и мире с учетом оценки их эффективности. Основными источниками для написания данной статьи явились:

клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя)» 2021 года Ассоциации наркологов России;
«Клинические рекомендации по диагностике и лечению алкогольной зависимости» 2019 года Российского общества психиатрии;
обзоры и мета-анализы различных методов терапии, включая Кокрейновские.

Также отметим, что данная статья будет посвящена в первую очередь противорецидивной терапии, а не купированию острых алкогольных расстройств.

Итак, методы лечения алкогольной зависимости подразделяются на медикаментозные и немедикаментозные. Вероятнее всего, наиболее эффективно использование комбинированного подхода, сочетающего оба вида терапии [1]. В этой статье мы рассмотрим медикаментозное лечение.

Блокаторы опиоидных рецепторов

Налтрексон/антаксон, вивитрол, налтрексон+триамцинолон — назначаются в связи с реализацией многих эффектов алкоголя через эндогенную опиоидную систему [2]. Эксперименты показали, что антагонисты опиоидных рецепторов блокируют подкрепляющие эффекты алкоголя, например, повышение уровня дофамина. Наиболее хорошо изучен налтрексон — уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1. Его эффективность была продемонстрирована во многих исследованиях [3-5], особенно хорошо он зарекомендовал себя в сочетании с психотерапией [1, 3]. Было показано, что прием налтрексона увеличивает время абстиненции (на 27% по сравнению с плацебо), снижает частоту рецидивов и количество употребления спиртных напитков, а также количество дней запоя [6-10]. Однако отмечается, что налтрексон более эффективен для снижения потребления алкоголя, но не тяги к нему. Воздержание перед началом терапии налтрексоном повышает его эффективность в отношении абстиненции и снижения потребления алкоголя перед плацебо [11]. Данные о налтрексоне остаются неоднозначными. В некоторых клинических исследованиях сообщалось об отсутствии существенных различий между налтрексоном и плацебо или о его скромной эффективности [12].

Существуют данные, которые демонстрируют снижение эффективности налтрексона после 12 недель терапии, что связывают с развитием побочных эффектов и снижением комплаенса пациентов, а также с вероятным разрушением налтрексона при энтеральном введении [3]. Вариант решения данной проблемы — использование пролонгированной формы препаратов и комбинированных ЛС. Так, вивитрол (пролонгированный налтрексон) вводится внутримышечно 1 раз в 4 недели. Такой подход приводит к отсутствию ежедневных пиков концентрации и снижению метаболитов, что потенциально улучшает эффективность и переносимость препарата и минимизирует гепатотоксичность. Шестимесячное многоцентровое исследование инъекционного налтрексона в дозе 380 мг у 624 пациентов с алкогольной зависимостью выявило значительное сокращение количества дней потребления алкоголя по сравнению с плацебо [13]. Другим препаратом длительного действия является комбинированный препарат Налтрексон+триамцинолон, использующийся в виде подкожного имплантата (действие до 8-10 недель).

Сенсибилизирующая терапия

Вторая тактика лечения алкоголизма – повышение чувствительности к приему алкоголя (усиление токсического эффекта алкоголя). Этот метод получил название сенсибилизирующей терапии. Препараты создают физическую непереносимость алкоголя, благодаря нарушению его метаболизма, из-за чего в крови появляются токсичные продукты неполного распада этанола.

Классический препарат данной группы — дисульфирам (тетурам, абстинил, антабус) — уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1. В основе фармакологической активности дисульфирама лежит необратимое подавление активности ацетальдегиддегидрогеназы (АлДГ), катализирующей превращение ацетальдегида в ацетат. Смысл использования дисульфирама в том, чтобы закрепить ассоциацию между употреблением алкоголя и состоянием дисульфирам-алкогольной интоксикации («похмельный синдром») [2]. В отсутствии контроля за приемом препарата дисульфирам не отличается значимо по клинической эффективности от плацебо, что, возможно, обусловлено низким комплаенсом пациентов. Если же пациент мотивирован, имеет прочные семейные связи и поддержку, то применение дисульфирама достаточно эффективно [10, 14-17].

В целом, было показано, что дисульфирам оказывает некоторое влияние на краткосрочную абстиненцию и количество дней до рецидива, а также на количество дней употребления алкоголя по сравнению с плацебо, отсутствием лечения или другими видами терапии у пациентов с алкогольной зависимостью [18]. При этом взаимодействие дисульфирама и этанола достаточно опасно, поэтому дисульфирам рекомендуется назначать только для поддержания воздержания, а не для уменьшения потребления алкоголя.

Вариантом повышения комплаенса пациента является использование прологнированных (Тетлонг-250 и др.) и имплантационных форм. При этом следует отметить, что в клинических рекомендациях дисульфирам-содержащие имплантаты не рекомендованы из-за невозможности поддерживать адекватную постоянную дозировку дисульфирама в организме [19]. Альтернативой дисульфирама является цианамид («Колме»), который более селективно блокирует активность АлДГ и не ингибирует β-дофамингидроксилазу, в отличие от дисульфирама. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2. По данным сравнительных исследований, цианамид имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с дисульфирамом [20]. Сенсибилизирующее действие цианамида на алкоголь проявляется раньше (примерно через 45-60 мин) и длится короче (около 12 ч), чем у дисульфирама. Также в отличие от дисульфирама цианамид не обладает гипотензивным эффектом.

Антидепрессанты

Рекомендованы пациентам с алкогольной зависимостью при наличии расстройств депрессивного спектра с целью стабилизации эмоционального состояния — уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2. Препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Их назначение обусловлено двумя основными факторами. Во-первых, недостаточность нейромедиаторной системы и, в частности, дефицит базального уровня серотонина, являются предикторами развития алкоголизма. Во-вторых, у пациентов, страдающих синдромом зависимости, развиваются вторичные депрессивные состояния вследствие нейрохимических нарушений, вызванных хронической алкогольной интоксикацией. Кроме того, возможно, антидепрессанты из группы СИОЗС (миансерин, флувоксамин, флуоксетин) обладают свойством непосредственно подавлять патологическое влечение к алкоголю [21].

Применение антидепрессантов трициклической структуры и ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) осложнено в связи со множественными побочными эффектами и нежелательными интеракциями (потенцирование алкоголя, холинолитический делирий, судорожный синдром, кардиотоксичность, тираминовые осложнения на красное вино и пиво) [2]. При этом стоит отметить, что авторы мета-анализа 2018 года, проведенного Cochrane, заключили, что антидепрессанты, хотя и могут быть полезны у людей с сопутствующей депрессией и алкогольной зависимостью, не обладают высокой клинической значимостью [22].

Антиконвульсанты

Противосудорожные рекомендуются пациентам при наличии выраженных аффективных нарушений с целью стабилизации эмоционального состояния (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3). В частности, рекомендованы карбамазепин (финлепсин) — в комплексной поддерживающей терапии лиц с алкогольной зависимостью в период ремиссии, препараты вальпроевой кислоты, топиромат [23]. Среди антиконвульсантов лучше всего изучено применение топирамата. Исследования применения топирамата в дозе 300 мг/день говорят о снижении количества дней, в которые пациент выпивает [24]. Топирамат уменьшал тягу к алкоголю и употребление алкоголя у 150 участников в течение 12 недель, а также уменьшал количество дней употребления алкоголя, количество выпивки в день у 85 участников в 14-недельном исследовании. Метаанализ показал, что топирамат значительно увеличивает количество дней воздержания и снижает количество дней, когда человек пьет, по сравнению с плацебо [12]. Правда, у топирамата сравнительно много побочных действий, из-за которых он не может использоваться в качестве препарата первой линии.

Еще один препарат из данной группы – габапентин. Он показал свою эффективность в снижении процента дней, когда пациент употребляет алкоголь, количества выпивки в день, а время воздержания от употребления алкоголя [25, 26]. Однако существенным минусом габапентина является сравнительно высокий риск зависимости и синдром отмены. При этом следует заметить, что неопровержимых доказательств эффективности использования антиконвульсантов в терапии алкоголизма пока нет [27]. Все исследования неоднозначны, поэтому решение о назначении антиконвульсантов принимается индивидуально по принципу «риск-польза».

Антипсихотические препараты

Нейролептики (лепонекс, трифлуперазин, флюанксол, сульпирид, рисперидон и др.) рекомендуется назначать пациентам при наличии психомоторного возбуждения, агрессивного, суицидального или психопатоподобного поведения, сверхценных образований в структуре синдрома патологического влечения к алкоголю (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3). На начальном этапе ремиссии алкогольной зависимости нейролептики эффективно купируют тревогу, бессонницу, дисфорию, нивелирует алкогольную мотивацию и поведенческие нарушения, при комплексной терапии способствуют формированию более качественной и продолжительной ремиссии [28-30]. Назначают антипсихотические препараты с менее выраженными экстрапирамидными побочными эффектами, в невысоких дозах и часто короткими (в среднем 2-3 недели) курсами, потому что длительное применение приводит к возникновению вялости и субдепрессии. При этом, в клинических рекомендациях отмечают, что использование антипсихотических препаратов проводится только по строгим показаниям, так как они не являются базовыми средствами терапии.

Препараты, не указанные в клинических рекомендациях

Баклофен – агонист ГАМКв-рецепторов, облегчает отвыкание от алкоголя и уменьшает вероятность возобновления его употребления в период ремиссии. В некоторых статьях была продемонстрирована его потенциальная эффективность, когда в других, наоборот, было показано отсутствие различий с плацебо [31-33]. В настоящий момент использование баклофена в качестве терапии первой линии сомнительно.

Налмефен – относительно новый препарат в России (зарегистрирован в 2015 г), схожий по своему принципу с налтрексоном. К его особенностям относится возможность однократного приема в дни, характеризующиеся высоким риском употребления алкоголя после периода воздержания, в расчете на уменьшение дозы спиртных напитков под действием препарата и предотвращение массивного алкогольного эксцесса. Существуют некоторые исследования, демонстрирующие более высокую эффективность налмефена по сравнению с налтрексоном [34], однако в клинические рекомендации налмефен не включен. Налмефен снижает общее потребление алкоголя и количество дней употребления большого количества спиртосодержащих напитков, поэтому он может быть рекомендован преимущественно пациентам, которые не хотят полностью воздерживаться от потребления алкоголя.

Акампросат не зарегистрирован в России, хотя достаточно давно зарегистрирован в Европе и одобрен FDA для лечения алкогольной зависимости. Является антагонистом NMDA-рецепторов и, возможно, парциальным агонистом ГАМКа-рецепторов. Большая часть препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, поэтому, в отличие от налтрексона, он не обладает гепатотоксичностью. Большинство мета-анализов подтверждают хорошую эффективность акампросата при лечении алкоголизма — он снижает риск потребления алкоголя и рецидивов, а также увеличивает количество дней воздержания [6, 10, 35, 36]. В настоящий момент ведутся разработки и клинические исследования новых лекарственных средств для лечения алкоголизма, о некоторых из которых можно прочитать в этом обзоре [12].

Литература: