Этично или нет повел себя врач? Как врачу поступать этично в сложных ситуация?

Врач – профессия, связанная с общением с людьми. Однако не всегда это общение складывается успешно. Несколько случаев, когда этика и деонтология «включаются» на полную мощность.

Ситуация  1 (очень распространенная)

На приеме врач в назначении другого специалиста видит целый список дорогостоящих обследований, которые пациенту на самом деле не требуются. Врач тяжело вздыхает, недовольно цокает языком, качает головой, а затем говорит: «Давайте сначала начнем вот с этих анализов (выделяет необходимые), а затем, если потребуется, проведем дополнительное обследование».

Согласно принципам деонтологии, нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного, однако, как сказано в клятве российского врача, доктор должен действовать исключительно в интересах пациента, поэтому возникает противоречие.

Возможная тактика

В случае, когда другим специалистом было назначено неправильное лечение, которое может навредить пациенту, врачу придется вмешаться и изменить лечение, постаравшись при этом не уронить авторитет коллеги. В данной же ситуации врач стоит перед выбором. С одной стороны, он может не вмешиваться в назначения другого специалиста, потому что дополнительное обследование скорее всего не нанесет вред пациенту,и теоретически может принести пользу (например, случайно обнаружить признаки какого-то заболевания на ранних стадиях). С другой стороны, это потребует от пациента дополнительных временных и денежных затрат.

В рамках покровительственной (по О.М. Лесняку) или патерналистской (по Р. Витчу) модели взаимоотношений врач-пациент, доктор может просто отменить дополнительные обследования, объяснив, что они при данном заболевании не требуются, однако в таком случае будет достаточно сложно сохранить авторитет коллеги. В рамках совещательной или партнерской модели взаимоотношений врач может объяснить пациенту, для чего необходимы назначенные ему методы диагностики, и предупредить, что какие-то из назначенных ему обследований желательны, но необязательны. Обсудив с врачом все риски и правила обследования, пациент может сам решить, готов ли он потратить свои средства и время на дополнительную диагностику. Таким образом ответственность за принятие решений распределяется между врачом и пациентом. Однако и в этом случае существует риск того, что пациент может интерпретировать назначения другого врача как недостаточно квалифицированные, поэтому при такой тактике нужно очень тщательно выбирать слова для объяснений.

Неэтично: обвинять коллег в корыстных интересах и непрофессионализме, подрывая авторитет профессии врача в целом и конкретного коллеги в частности Этично: проинформировать пациента о смысле каждого назначенного исследования

Ситуация 2 (реальная история участкового терапевта)

Вызов врача-терапевта на дом с пометкой причины вызова «упал». На вызов отправляется женщина хрупкой комплекции. В квартире пациента выясняется, что мужчина имеет вес 250 кг, обычно практически не двигается, упал с дивана и не может встать самостоятельно. Врач проводит осмотр (насколько это возможно) и, заключив, что медицинская помощь не требуется, уходит.

Вызов врача на дом – тема, вызывающая жаркие дискуссии. Данный случай абсурден, ведь здесь не требуется помощь медицинского специалиста. Тем не менее, врачи приходят на необоснованные вызовы, теряя время и силы, которые можно было бы посвятить пациентам действительно нуждающихся в помощи. При этом пациенты часто жалуются на отказ поликлиники в вызове врача на дом.

Правовой аспект

На федеральном уровне нет законов, которые бы строго регламентировали причины вызова скорой медицинской помощи и участкового врача на дом. В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прописано, что отказ в оказании медицинской помощи не допускается (ч. 1, ст. 11). Также в КоАП РФ существуют меры наказания за ложный вызов специализированных служб (статья 19.13, штраф 1000-1500 рублей), однако он подразумевает ответственность за вызов скорой медицинской помощи, но не касается участковых терапевтов и педиатров.

Решить спор может четкий регламент, который описывает порядок вызова врача на дом, в том числе, критерии вызова. В некоторых субъектах РФ такой порядок установлен Приказом Министерства здравоохранения, например, в Свердловской области (полный текст документа можно почитать по ссылке, основания для отказа вызова врача на дом прописаны в разделе 2, пункт 23), в других является локальным нормативным актом (пример: Приложение к приказу ГБУЗ «ГБ №5» от 28.06.2018г. № 45-О Порядок вызова врача-терапевта участкового на дом, г. Улан-Удэ). В таком случае регистратор может сослаться на данный законодательный акт и вежливо отказать в записи, посоветовав записаться на прием в поликлинику или вызвать скорую помощь (например, если обращаются родители ребенка с температурой в пятницу после обеда). Тем не менее, пациент все еще может аргументировать необходимость вызова врача плохим самочувствием и апеллировать к Федеральному закону № 323-ФЗ. Кроме того, пациент может вызвать врача на дом с помощью сервиса «Госуслуги» или фиксация обращения может осуществляться по телефону с помощью робота. В таком случае отфильтровать вызовы, не требующие приема на дому, не представляется возможным.

Возможная тактика

Как же следует поступить врачу в описанной ситуации? Поднять пациента женщина физически не в состоянии, поэтому она может только осмотреть его на наличие травм или других состояний, требующих медицинского вмешательства (признаки инсульта и т.п.). Осмотр нужно проводить в рамках обычного вежливого взаимодействия «врач-пациент». Недопустимы комментарии вроде «сколько у вас жира!» и «как же вы так себя запустили!». Можно рассказать о методах коррекции веса, которые используются при такой крайней степени ожирения: бариатрических операциях, соблюдении специальной диеты, специальных физических упражнениях, липосакции, а также сказать, что пациенту необходимо обратиться сразу к нескольким специалистам (диетолог, эндокринолог, терапевт, кардиолог, хирург, обязательно психиатр или психотерапевт). Не лишним будет указать на возможные последствия ожирения, которые хорошо всем известны, при этом важно не запугивать пациента («вы так скоро умрете!»). Следует говорить с позиции квалифицированного специалиста, который информирует пациента обо всех аспектах болезни. Если ситуации с падениями повторяются часто, доктор также может посоветовать родственникам обратиться в орган социальной защиты населения по месту жительства больного для того, чтобы ему предоставили индивидуальную программу социальных услуг, или нанять сиделку. Также врачу в корректной форме следует объяснить пациенту и его родственникам, для чего существует вызов участкового на дом и в каких ситуациях можно обратиться за помощью.

Неэтично: грубить пациенту и его родственникам за необоснованный вызов Этично: провести осмотр, информировать пациента о его состоянии и предложить варианты решения проблемы в рамках своей компетенции, а также рассказать о правилах вызова врача на дом

Ситуация 3 (к несчастью, нередкая)

Девушка поступает в травматологию с ушибами на лице, ссадинами и гематомами. В разговоре с врачом она рассказывает, что ее бил муж, но умоляет не сообщать об этом в полицию. Несмотря на это, врач действует по должностной инструкции и передает информацию о пациентке с травмами в органы внутренних дел. Обрабатывая повреждения, доктор критикует пострадавшую за то, что та терпит такое.

Жертвы домашнего насилия далеко не всегда обращаются за помощью в полицию, что может быть обусловлено зависимостью от агрессора, верой в его «исправление», недоверием к правоохранительным органам, давлением семьи и т.п. При этом часто имеет место дефицит осознания того, что в будущем эпизоды насилия могут повториться и привести к куда более серьезным последствиям для здоровья.

Правовой аспект

На основании пункта 5 ч. 2, ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информацию, составляющую врачебную тайну, допускается предоставлять в ОВД в случае поступления пациента, вред здоровью которого причинен в результате противоправных действий. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.06.2021 № 664н «Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел …» (полный текст доступен по ссылке), медицинский сотрудник должен информировать полицию, например в следующих ситуациях:

• колотые, резаные, колото-резаные, рваные раны;
• переломы костей, гематомы, ушибы мягких тканей;
• гематомы внутренних органов;
• ушибы, сотрясения головного мозга;
• механическая асфиксия;
• признаки изнасилования и (или) иных насильственных действий сексуального характера;
• иные признаки причинения вреда здоровью, в отношении которых есть основания полагать, что они возникли в результате противоправных действий.

Исключение составляют травмы, которые получены в результате очевидных бытовых происшествий (ударился, упал, порезался ножом при готовке). Кстати, с травмами у детей еще сложнее – врачи также должны сообщать о таких случаях в органы опеки и попечительства (Семейный кодекс РФ, статья 122).

В данном случае девушка сама рассказала про то, что травмы получила в результате избиения, но попросила врача нарушить закон, не сообщив в органы. При этом следует заметить, что в законодательстве отсутствует как таковое положение о правовой ответственности врача за несообщение в ОВД о побоях, однако такой поступок теоретически может рассматриваться в рамках ст. 205.6 УК РФ  «Несообщение в органы власти, уполномоченные рассматривать сообщения о преступлении, о лице (лицах), которое по достоверно известным сведениям готовит, совершает или совершило преступления…» (штраф в размере до 100 000 рублей, либо принудительные работы на срок до 1 года, либо лишение свободы на тот же срок). Тем не менее, маловероятно, что доктора в данном случае привлекут к ответственности – во-первых, приговор по данной статье выносится редко (и еще реже именно врачам) (статистика), поскольку статья в основном направлена на противодействие терроризму, во-вторых, формулировки приказа Минздрава достаточно размыты (что именно считать достаточными основаниями для обращения медицинских сотрудников в ОВД), а в-третьих, факт обращения в медицинское учреждение составляет врачебную тайну, поэтому маловероятно, что сведения о травмах станут известны кому-либо кроме самих медицинских сотрудников и пациентки.

Отметим также, что может возникнуть ситуация, когда у врача имеются серьезные подозрения, что травма больного была получена в результате насильственных действий, однако сам пациент это отрицает, и тогда перед врачом встает дилемма – поверить словам больного или предположить применение насилия и сообщить в полицию. В таком случае, важно помнить, что недостоверная информация может быть воспринята как клевета (статья 128.1 УК РФ, предусматривает наказание в виде штрафа от 5000 рублей до лишения свободы сроком до 5 лет). 

Возможная тактика

В описанной ситуации женщина просит врача не сообщать о случившемся в полицию, т.е. нарушить Приказ Минздрава №664н. Некоторые коллеги так и делают, подстраховывая себя записью в медицинских документах о том, что пациентка категорически против обращения в полицию. Как вариант — дают пациентке собственноручно подписать отказ от сообщения в полицию информации о побоях. Другие коллеги следуют букве закона, тем более, что телефонограмма врача не равна заведению дела.

Чтобы выбрать правильную линию поведения важно понимать несколько моментов:

1. В будущем побои могут продолжаться, а своевременное обращение в органы МВД может предотвратить жизнеугрожающие ситуации. Т.е. стратегически, это верное направление. Подробно оформленные медицинские документы + телефонограмма врача в полицию +  заявление самой жертвы насилия —  дадут ход делу, в результате которого любитель решать вопрос физической силой понесет наказание, а опасные взаимоотношения скорее всего закончатся. 
2. Жертвы домашнего насилия часто недооценивают уровень опасности или вообще не осознают себя жертвой (защитный механизм, при котором жертвы считают, что сами провоцируют агрессора на насилие), врач может быть первым человеком, который укажет пациентке, что такое поведение супруга ненормально и очень опасно. 
3. Возможно, реальная угроза ответственности напугает мужа потерпевшей, однако может быть и обратная ситуация, когда женщина пострадает еще больше за то, что «настучала». Поэтому критически важно понять, есть ли у жертвы возможность пережить «шторм» в безопасном месте, прежде чем уведомлять полицию. Кстати, известны истории, когда доставалось и врачу от агрессора.

Каждая подобная ситуация — стресс и для врача тоже, поэтому опытные коллеги рекомендуют включить в процесс заведующего/начмеда/главврача, чтобы разделить груз ответственности за принятое в итоге решение. 

В любом случае врач может дать пациентке много полезной информации, которая сделает поведение жертвы более осознанным:

• телефоны доверия. Один из них 8-800-7000-600  — Всероссийский бесплатный телефон доверия для женщин, подвергшихся домашнему насилию
• контакты центров помощи женщинам и детям, где столкнувшиеся с насилием в семье могут получить кров, защиту, медицинскую, юридическую и психологическую помощь
• статистику по семейному насилию. Вот например данные за 2019 год

Неэтично: игнорировать психологическое состояние жертвы насилия, не учитывать механизмы психологической защиты, которые могут быть у пациентки, обвинять жертву в бездействии; в том, что сама допустила такое Этично: обсудить с пациенткой необходимость сообщить о произошедшем в полицию, проявить эмпатию, предложить телефон доверия/психологической помощи