Синдром Кувелера: причины, диагностика и лечение

Синдром Кувелера: причины, диагностика и лечение

Синдром Кувелера – редкое осложнение беременности, угрожающих жизни и матери, и ребенка. Почему он развивается, как проявляется и какие методы позволяют спасти женщину и малыша? Вспоминаем вместе.

Что такое матка Кувелера?

Синдром Кувелера, матка Кувелера, маточно-плацентарная апоплексия – все эти термины описывают одно состояние, при котором из-за повреждения сосудов плаценты возникает кровотечение. На ранних стадиях кровь просачивается в децидуальную оболочку. Формируются мелкие гематомы, которые по мере продолжения кровотечения увеличиваются, образуя ретроплацентарную гематому. Она в конечном итоге вызывает отделение плаценты 1. 

По мере прогрессирования кровь  имбибирует стенки матки. Изредка инфильтраты проникают под серозную оболочку маточных труб, в соединительную ткань широких связок, яичники, а также в брюшную полость. В результате пропитывания кровью миометрия и поражения нервно-мышечного аппарата матка теряет способность сокращаться – так возникает массивное акушерское кровотечение. 

Синдром Кувелера  –  очень грозное, опасное осложнение, которое в 80% случаев возникает уже в послеродовом периоде 2. Оно является причиной 25% из 358 000 случаев материнской смертности ежегодно 2. Связанная с ним преждевременная отслойка плаценты считается наиболее распространенным состоянием, ответственным за массивное акушерское кровотечение.

В зависимости от степени отделения плаценты выделяют три класса отслойки плаценты[1]:

1. Класс 1 – легкая, примерно в 48% случаев, отслаивается менее 25% площади плаценты, состояние плода практически не изменяется.
2. Класс 2 – умеренная, возникает в 27% случаев, отслаивается от 25 до 50% площади плаценты, при этом развивается гипоксия плода.
3. Класс 3 – тяжелая, появляется в 24% случаев отслойки плаценты, отслаивается более половины площади плаценты, плод погибает, возникает угроза жизни матери.

Основной симптом отслойки плаценты — это вагинальное кровотечение.  Оно возникает в 80% случаев[2]. Кровотечение может быть достаточно значительным, чтобы поставить под угрозу здоровье матери и плода в течение короткого периода. Важно помнить, что у 20% женщин отслойка плаценты приводит к скрытому кровотечению, что затрудняет своевременную диагностику.

О развитии синдрома Кувелера также может свидетельствовать[1]:

• боль в животе или спине, болезненность матки – 70% женщин;. 
• дистресс плода – 66% случаев;. 
• гипертонус матки, высокочастотные сокращения – 35% случаев;. 
• преждевременные роды невыясненной (идиопатической) этиологии – 25% случаев.

При отслойке плаценты маточно-плацентарное кровообращение быстро ухудшается, и возникает гипоксия плода. Она проявляется глухостью сердечных тонов, учащением сердцебиения. При прогрессировании гипоксии оно становится редким, аритмичным. В 15% случаев ребенок погибает[2].

Александр Кувелер родился в городе Бург (Франция) в 1873 г. в профессорской семье. Всю профессиональную жизнь Кувелер провел в «Клинике Боделока», которую возглавил в 1901 г. В 1914 г. он был назначен профессором в парижском Университете, а чуть позже — президентом «Общества акушерства и гинекологии».

Александр доверял только научным методам и точности мысли в медицине, а также учитывал социальный контекст каждой истории. Кувелер известен не только работами на тему отслойки плаценты. Совместно с Марселем Пинардом он организовал амбулаторию по лечению сифилиса у беременных женщин, а также специальное отделение для рожениц, больных туберкулезом. В 1913 г. Кувелер публикует прекрасно иллюстрированную работу по хирургическому акушерству «Introduction a la Chirurgie Uterine Obstetricale». Кувелер предлагал не только радикальное лечение в случае преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, но и был первым предложившим родоразрешать женщин с предлежанием плаценты путем операции кесарева сечения.

Причины синдрома

Точная причина матки Кувелера остается неизвестной, однако ученым удалось идентифицировать множество факторов риска, повышающих вероятность этого грозного осложнения. Среди них[2]:

• травма у матери, например, при дорожно-транспортном происшествии, падении;. 
• курение во время беременности;. 
• употребление алкоголя;. 
• короткая пуповина;. 
• внезапная декомпрессия матки, например, при преждевременном разрыве плодных оболочек, рождении первой двойни;. 
• ретроплацентарная фибромиома;. 
• отслойка плаценты в анамнезе;. 
• хориоамнионит;. 
• длительный разрыв плодных оболочек – 24 и более часов;. 
• возраст матери моложе 20 или старше 35 лет;. 
• незамужняя/одинокая мать;. 
• повышенный уровень альфа-фетопротеина у матери во втором триместре беременности;. 
• субхориальная гематома.

Известен ряд заболеваний и состояний матери, которые связаны с повышением риска отслойки нормально расположенной плаценты[2]:

• артериальная гипертензия;. 
• тромбофилия;. 
• гестационный диабет;. 
• сахарный диабет 1 и 2 типа;. 
• гипотиреоз;. 
• анемия;. 
• аномалии матки;. 
• кесарево сечение в анамнезе;. 
• выкидыш в анамнезе;. 
• преэклампсия.

Как диагностируют синдром?

Матка Кувелера может быть подтверждена только визуально, во время хирургического вмешательства или биопсии. Задача врача – как можно быстрее диагностировать отслойку нормально расположенной плаценты, основываясь на клинической картине и показателях плода. Кровянистые выделения из половых путей на фоне гипертонуса и асимметрии матки, прогрессирующая гипоксия плода – данные для немедленного родоразрешения путем кесарева сечения. 

Лечение синдрома Кувелера

Кесарево сечение необходимо для стабилизации состояния и матери, и ребенка. Оно обеспечивает прямой доступ к матке и ее сосудам, однако вмешательство может осложнять коагуляционный статус пациентки. Если после родов матка сократилась, но недостаточно, и кровотечение, пусть и не столь выраженное, продолжается, показана срочная эмболизация маточных артерий с помощью желатиновой губки, которая рассасывается в течение месяца. Эту операцию выполняет эндоваскулярный хирург в специально оборудованной операционной. 

Кроме того, используются гемостатические средства, утеротоники, в частности, окситоцин, эргометрин, простагландин F2 α, аналоги простагландина Е1 (мизопростол). 

• Окситоцин считается препаратом первой линии; вызывает расслабление гладких мышц сосудов, что может привести к гипотензии и рефлекторной тахикардии. Его вводят в виде медленного болюса с последующей инфузией. 
• Эргометрин – утеротонический препарат второй линии, действующий на матку и другие гладкие мышцы. Вызывает сильную тошноту, рвоту, повышение артериального давления, поэтому противопоказан при эклампсии и других гипертензивных состояниях (4).

Если после введения утеротоников матка не сокращается, выполняется перевязка внутренних повздошных артерий. Кроме того, при отсутствии реакции на утеротоники может применяться баллонная тампонада матки. В случаях, когда и после этого не удается остановить кровотечение, для спасения жизни пациентки может потребоваться удаление матки. Операция проводится параллельно с восполнением кровопотери, гемостатической терапией. 

Источники:

1. Abruptio Placentae Clinical Presentation. URL: https://emedicine.medscape.com/article/252810-clinical (available 23.08.2022).

2. McLintock C., James A. H. Obstetric hemorrhage //Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2011; 9 (8): 1441-1451.

3. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2011; 90 (2): 140-149.

4. Trikha A., Singh P. M. Management of major obstetric haemorrhage //Indian journal of anaesthesia. 2018; 62 (9): 698–703.