Синдром раздраженного кишечника: актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения

В мае 2016 г. в Сан-Диего на очередной Американской неделе гастроэнтерологии были впервые обнародованы новые Римские критерии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта IV пересмотра. В их числе и критерии одного из наиболее часто встречающихся функциональных заболеваний — синдрома раздраженного кишечника (СРК) [1]. 

СРК страдают от 10 до 13% населения. Вероятно, количество испытывающих симптомы СРК выше, однако лишь 25-30% из них обращаются за медицинской помощью. Чаще СРК страдают женщины, в большинстве случаев диагноз устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. У большей части пациентов с СРК (13-87%) заболевание сочетается с функциональной диспепсией - такие данные приводятся в свежих клинических рекомендациях «Синдром раздраженного кишечника» пересмотра 2021 года.

Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника и увеличением смертности. Тем не менее заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов [2] и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику [3].

Этиология и патогенез

Патогенез СРК достаточно сложен и недостаточно изучен для формулирования универсальной гипотезы, которая могла бы объяснить природу данного заболевания. В качестве одного из предполагаемых звеньев патогенеза рассматривается нарушение строения и функции слизисто-эпителиального барьера ЖКТ, причиной которых служит: 

• полиморфизм определенных генов; 
• перенесенные острые кишечные инфекции; 
• антибиотикотерапия; 
• изменения в составе микробиоты; 
• психоэмоциональный стресс; 
• особенности рациона [4].

Изменение микробиоты в сочетании с нарушением функции слизисто-эпителиального барьера приводит к формированию воспалительных изменений в кишечной стенке. Хроническое воспаление нарушает механизм висцеральной чувствительности, что приводит к гиперактивации высших нервных центров (в первую очередь, лимбической системы) с усилением эфферентной иннервации кишечника. Это приводит к спазму гладкой мускулатуры кишечника и формированию симптомокомплекса СРК. Сопутствующие эмоциональные нарушения (тревожность, депрессия, соматизация) способствуют формированию "порочного круга", при котором больной акцентуируется на соматических симптомах, что усиливает их [4].

Классификация СРК

В зависимости от характера изменений стула выделяют четыре варианта СРК. В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, которая легко понимается больными и позволяет быстро идентифицировать характер нарушений стула [4]. 

Таблица 1. Бристольская шкала форм кала

Таблица 2. Классификация СРК на основе бристольской шкалы форм кала

Жалобы и анамнез

В целом, жалобы, предъявляемые больными с СРК, условно можно разделить на три группы:

• кишечные;
• относящиеся к другим отделам ЖКТ (например, тошнота, изжога);
• негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень)

Рассмотрим подробнее жалобы больных с СРК:

Боль в животе

• пациент может характеризовать боль как неопределенную, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую;
• боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Обычно боль усиливается после приема пищи, уменьшается после дефекации, отхождения газов, приема спазмолитических препаратов;

• у женщин боль усиливается во время менструации. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы. Более характерна преходящая боль, чем постоянная.

Ощущение вздутия живота

• менее выражено в утренние часы;
• нарастает в течение дня;
• усиливается после приёма пищи.
  
  

 Запор и/или диарея

• диарея обычно возникает утром, после завтрака, частота актов дефекации колеблется от 2 до 4 и более за короткий промежуток времени, часто диарея сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника;
• нередко при первом акте дефекации кал более плотный, чем при последующих, когда объем кишечного содержимого уменьшен, но консистенция кала более жидкая;
• общая суточная масса кала не превышает 200 г. В ночные часы диарея отсутствует;
• при запоре возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного кала (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразного или даже водянистого кала);
• кал не содержит примеси крови и гноя, однако часто отмечается примесь слизи;

Важно тщательно оценить правильность понимания пациентами терминов «запор» и «диарея». Нередко больные с СРК жалуются на диарею, имея в виду частую дефекацию, при которой стул остается оформленным; а пациенты с «запором» порой имеют в виду дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не редкое опорожнение кишечника или выделение плотных каловых масс [4].

Жалобы, не связанные с функционированием кишечника

• диспепсия (отмечается у 15–45% пациентов с СРК), тошнота, изжога;
• боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;
• урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);
• диспареуния (появление боли при половом акте у женщин);
• нарушение ночного сна.

Симптомы тревоги

Приведенные симптомы могут быть проявлением органической патологии и должны служить показанием к углубленному обследованию:

• уменьшение массы тела;
• начало заболевания в пожилом возрасте;
• ночная симптоматика;
• рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;
• постоянная боль в животе как единственный симптом поражения ЖКТ;
• прогрессирующее течение заболевания.
• лихорадка;
• изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.).

Лабораторные показатели

• снижение уровня гемоглобина;
  
• лейкоцитоз;
• повышение СОЭ;
• наличие скрытой крови в кале;
• изменения в биохимическом анализе крови;
• стеаторея и полифекалия.

Диагностика СРК

Как и в случае других нарушений функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов, наблюдающихся у пациента, Римским критериям IV пересмотра при отсутствии органической патологии ЖКТ, которая могла бы объяснить симптоматику. В соответствии с этими критериями СРК определяется как функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующими болями в животе, которые возникают по меньшей мере 1 раз в неделю и характеризуются следующими двумя или более признаками:

1. Связаны с дефекацией
2. Связаны с изменением частоты дефекации
3. Связаны с изменением формы (внешнего вида) стула

Эти признаки должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев [5]. При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих изменений формы кала (см. классификацию выше). Возможны четыре формулировки диагноза (СРК с диареей, СРК с запором, СРК, смешанный вариант, СРК, неклассифицируемый вариант).

Для постановки диагноза необходимо провести следующие обследования:

Таблица 3. Обязательные лабораторные методы исследования

Таблица 4. Дополнительные лабораторные методы исследования

Таблица 5. Обязательные инструментальные исследования

Таблица 6. Обязательные инструментальные исследования

Таблица 7. Дополнительные консультации специалистов

Схема 1. Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника

Лечение СРК

Лечение проводится комплексно. Подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику кишечника, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма. Препараты, уменьшающие воспалительные изменения кишечной стенки, у данной категории больных находятся в стадии изучения и пока не нашли широкого применения. В комплекс мероприятий, направленных на лечение СРК, входят:

• Диета и смена образа жизни
• Препараты для купирования боли
• Препараты для купирования диареи
• Препараты для лечения запора
• Пробиотики
• Психотропные препараты.
  
• Диета и смена образа жизни

Диету больным с СРК подбирают индивидуально путем исключения продуктов, обостряющих симптоматику (элиминационная диета). Всем пациентам с СРК следует рекомендовать:

• принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы;
• не пропускать приемы пищи и не допускать длительные перерывы между ними;
• при вариантах СРК-Д (СРК и диареей) и СРК-М (смешанный вариант СРК) возможно назначение аглютеновой диеты, а также диеты с низким содержанием олигоди- и олигомоносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола);
• при недостаточной эффективности диеты может быть назначена альфа-галактозидаза (1-3 таблетки с первыми порциями пищи);
• ведение «пищевого дневника» для определения продуктов, употребление которых приводит к увеличению выраженности симптомов заболевания.

Ограничение содержания относящихся к группе FODMAP углеводов, как было показано в различных исследованиях, оказывает положительное действие при СРК и других функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта [8, 9]. Аббревиатура FODMAP расшифровывается как «Ферментируемые (Fermentable) Олиго- (Oligo-), Ди- (Di-), Моно- (Mono-) сахариды И (And) Полиолы (Polyol)». В австралийском Университете Монаш Питером Гибсоном и Сьюзан Шеферд была разработана диета с низким содержанием относящихся к группе FODMAP углеводов. 

Таблица 8. Список продуктов, разрешенных диетой FODMAP

Таблица 9. Список продуктов, запрещенных диетой FODMAP

Препараты для купирования боли

Согласно Римским критериям IV, для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК рекомендованы спазмолитики. Эффективность препаратов данной группы в сравнении с плацебо (58 и 46% соответственно) описана в мета-анализе, включающем 29 исследований, в которых приняли участие 2333 пациента. Показатель NNT (число больных, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного пациента) при применении спазмолитиков оказался равным 7.

При сравнительной оценке препаратов отмечена высокая эффективность гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида (NNT=3). Кроме того, согласно результатам отдельных исследований, применение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина) наряду с уменьшением интенсивности боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК. ромид, пирензепин, пропинокс, скополамин. Показано, что спазмолитики достоверно более эффективно устраняли боль у пациентов с СРК по сравнению с плацебо (соответственно у 58 и 46% больных, р < 0,001, NNT = 7) [6]. Мебеверин также обладает высоким профилем безопасности, его хорошо переносят больные при длительном применении.

Препараты для купирования диареи

Для лечения СРК-Д применяют лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики. Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию кала, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. Рандомизированные клинические исследования (РКИ) сравнения лоперамида с другими антидиарейными средствами не проводились.

Препараты для лечения запора

Лечение хронического запора, в том числе СРК-З, следует начинать с выполнения общих рекомендаций — увеличения в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5–2 л в сутки и растительной клетчатки, а также повышения физической активности. Однако уровень исследований, в которых оценивали эффективность этих мероприятий был невысоким и базировался большей частью на мнении экспертов, основанном на отдельных клинических наблюдениях.

Для лечения больных с СРК-З применяют слабительные средства следующих групп:

• слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника);
• осмотические слабительные средства (макрогол 4000, лактулоза);
• слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил)

При неэффективности слабительных возможно назначение энтерокинетика прукалоприда.

Пробиотики

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры.

В мета-анализе, опубликованном в 2009-м году и включавшем 43 клинических исследования, в которых проводили оценку эффективности и безопасности пробиотиков, подтверждено позитивное влияние препаратов данной группы на основные симптомы СРК. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лактобактерий  и бифидум-бактерий [4].

Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствовать ряду требований: 

• оболочка, содержащая пробиотик, должна обеспечивать беспрепятственное прохождение его по ЖКТ с последующей доставкой бактериальных клеток в кишку;
• в капсуле или таблетке пробиотического препарата на момент продажи должно содержаться не менее 1 млрд (109) бактериальных клеток, и он должен способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом негативного влияния на полезные бактерии.

Альтернативным направлением является сохранение жизнеспособности пробиотиков в ЖКТ и доставка микробных клеток в кишку путем создания микрокапсулированных пробиотических препаратов.

Психотропные препараты

В публикациях разных лет приведены данные о нарушении центральных механизмов болевой чувствительности и регуляции моторики кишечника, сопутствующих психических и поведенческих расстройствах из групп расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств. Стресс и психические травмы в прошлом часто оказываются значимыми факторами СРК.

Это объясняет интерес к группе психофармакологических лекарственных препаратов, обладающих широким спектром фармакодинамических эффектов центрального и периферического происхождения. Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты — ТЦА, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС, нейролептики) применяют для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов с СРК [7], а также для уменьшения выраженности боли в животе [8].

Литература:

1. Lacy B.E., Mearin F., Lin Chang, et al. Bowel disorders. Gastroenterology 2016; 150(6):1393-407.
2. El Serag HB, Olden K, Bjorkman D, El Serag HB, Olden K, and Bjorkman D. Health-related quality of life among persons with irritable bowel syndrome: a systematic review, Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2002, 16(6): 1171 - 1185.
3. Akehurst RL, Brazier JE, Mathers N, O"Keefe C, Kaltenthaler E, Morgan A, Platts M, and Walters SJ. Health-related quality of life and cost impact of irritable bowel syndrome in a UK primary care setting, Pharmacoeconomics, 2002, 20(7): 455 - 462.
4. "Клинические рекомендации "Синдром раздраженного кишечника" (утв. Минздравом России) 2021
5. Римские критерии синдрома раздраженного кишечника IV пересмотра: есть ли принципиальные изменения? А.А. Шептулин, М.А. Визе-Хрипунова Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(5)
6. Ruepert T., Quartero A.O., de Wit N.J. et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome (Review). Cochrain Library. 2013; 3: 1—120.
7. Kibune-Nagasako, C., García-Montes, C., Silva-Lorena, S. L., & Aparecida-Mesquita, M. (2016). Irritable bowel syndrome subtypes: Clinical and psychological features, body mass index and comorbidities. Revista Española de Enfermedades Digestivas, 108(2), 59-64.
8. Lacy, B. E., Mearin, F., Chang, L., Chey, W. D., Lembo, A. J., Simren, M., & Spiller, R. (2016). Bowel disorders. Gastroenterology, 150(6), 1393-1407.

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

• WhatsApp: https://chat.whatsapp.com/Izj3ZQ7aI36KK8e2dCjcm4
• Telegram: https://tglink.ru/joinchat/GWBPCkkLipQUnTbXrKqzGA
• ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1dzabQRfHvl5Y2AOVUsgJ