Современные стратегии лечения аллергических заболеваний в практике клинициста: что нужно знать каждому?
Современная эпидемиология аллергических заболеваний
В последние десятилетия отмечается рост аллергических заболеваний. Так, примерно, каждый 3-й житель планеты страдает хроническим аллергическим заболеванием, а эпизоды острой аллергической реакции возникали практически у каждого человека [1]. В России распространенность аллергических болезней, по данным эпидемиологических исследований, достигает 15-35% и характеризуется многолетней тенденцией к увеличению [2]. В зависимости от аллергена, к которому сформировалась сенсибилизация, клинические проявления могут возникать сезонно (пыльца растений) или круглогодично (клещи и другие компоненты домашней пыли, эпителий животных и т.п.).
Основой патогенеза аллергических заболеваний является реакция гиперчувствительности немедленного типа, а именно I тип реакций по Джеллу–Кумбсу (реагиновый или анафилактический) [4]. Основным медиатором реагиновых реакций служит гистамин – биогенный амин, связывание которого с H1-рецепторами приводит к вазодилатации, повышению сосудистой проницаемости, сокращению гладких мышц бронхов и кишечника, что клинически проявляется гиперемией, отеками, ринореей, приступами удушья со свистящим дыханием, экспираторной одышкой, высыпаниями, зудом, болями в животе и нарушением стула [15]. По реагиновому механизму развиваются следующие заболевания: аллергический ринит (АР), конъюнктивит, бронхиальная астма, крапивница, атопический дерматит, пищевая аллергия, ангионевротический отек и анафилактический шок.
АР считается одним их самых распространенных заболеваний, которым страдают 40% населения земного шара. Распространенность крапивницы составляет 20%, среди детского населения – 2,1-6,7%, при этом острая крапивница у детей встречается чаще, чем у взрослых [3]. На практике, зачастую, вопросами диагностики, лечения и профилактики аллергических заболеваний занимаются врачи первичного звена или представители узких специальностей, не являющиеся аллергологами (например, оториноларингологи, дерматологи), поэтому знание современных подходов к лечению данных заболеваний чрезвычайно важно.
Современная стратегия лечения аллергических заболеваний
Как уже отмечено выше, при аллергии происходит дегрануляция тучных клеток и базофилов и в окружающие ткани выбрасывается большое количество гистамина. Поэтому патогенетически оправдано для купирования симптомов аллергии применять антигистаминные препараты (АГП), которые связываются с H1-рецепторами и препятствуют реализации эффектов гистамина через них [1]. У одного и того же больного одновременно могут присутствовать проявления как острого, так и хронического воспаления, имеющие определённые клинические различия. В связи с этим выбор лекарственного препарата и продолжительность его использования играют немаловажную роль в купировании воспалительного процесса, особенно при продолжающемся воздействии на организм причинного аллергена [6].
Выделяют АГП I поколения (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин и др.) и II поколения (лоратадин, цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин и др.). АГП I поколения проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и могут как стимулировать, так и подавлять работу центральной нервной системы (ЦНС). Седативное действие при приеме АГП I поколения субъективно отмечают 40-80% больных. При приеме АГП I поколения, помимо седативного эффекта и влияния на когнитивные функции, наблюдаются: кратковременный эффект (вынужденный прием 3-4 раза в сутки); быстрое развитие тахифилаксии (необходимо менять препарат через каждые 7-10 дней); низкая избирательность действия: помимо гистаминовых Н1-рецепторов, АГП I воздействуют на холинергические рецепторы, обладают антисеротониновой, антидопаминовой активностью и хинидинподобным эффектом на сердечную мышцу [35]. Таким образом, данная группа препаратов имеет ряд недостатков в виде необходимости многократного приема в сутки, негативного действия на сердечно сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, зрение, мочевыделительную систему, местноанестезирующего эффекта в отношении слизистых оболочек, провоцирующего их сухость [7,8].
АГП II поколения характеризуются высоким сродством к Н1-рецепторам, быстрым началом действия, высокой эффективностью, благоприятным профилем безопасности, продолжительностью действия до 24 ч, отсутствием блокады других рецепторов и тахифилаксии при длительном приеме, более широким спектром терапевтических показаний. В отличие от АГП I поколения, данные препараты практически не проникают через ГЭБ и не вызывают седативного эффекта, поэтому их можно рекомендовать водителям, людям, работа которых требует концентрации внимания, школьникам и студентам [6,7].
Применение АГП II поколения относится к терапии первой линии при проведении долговременной терапии аллергических заболеваний, таких как АР, хроническая крапивница, атопический дерматит, аллергический контактный дерматит [9].
Важной характеристикой дезлоратадина является его безопасность. Препарат не оказывает седативного эффекта (частота менее 1 случая на 10 000 пациентов) и не влияет на скорость психомоторных реакций. Не вызывает удлинения интервала QT на электорокардиограмме. В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях частота и вид нежелательных побочных эффектов от приема дезлоратадина не отличались от плацебо [11-13].
Пациент с аллергическим заболеванием на приеме врача
Клинический случай №1 их архива врача педиатра Семаковой А.А.
У пациентки К., 27 лет, на основании жалоб на заложенность носа, зуд в полости носа, обильные водянистые выделения из носа, периодически возникающее умеренно выраженное ощущение жжения, зуда в глазах, повторяющиеся в весенне-летний период, в особенности в сухую ветреную погоду при выезде за город; данных эндоскопии носа: выраженный отек слизистой оболочки носовой полости, увеличенные в объеме носовые раковины, большое количество прозрачного секрета в общем носовом ходе; результатов аллергологического обследования (положительные результаты кожных проб с растительными аллергенами) диагностирован интермиттирующий аллергический ринит (сенсибилизация к пыльце березы).
Лечение пациентки проводилось согласно клиническим рекомендациям [14]: назначены АГП II поколения с целью уменьшения зуда в полости носа, ринореи, заложенности носа (класс рекомендаций 1, А) – дезлоратадин (Делорсин) по 5 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, рекомендованы интраназальные антигистаминные препараты с целью быстрого уменьшения выраженности основных симптомов АР (класс рекомендаций 1, А) – азеластин спрей назальный дозированный (Азеластин-Ксантис) по 1 дозе (140 мкг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки до 4 недель. У пациентки спустя 2 недели на фоне проводимой терапии отмечается существенное уменьшение жалоб. Пациентка отметили хорошую переносимость средств.
Клинический случай №2 из архива врача дерматолога Мальцевой О.Н.
Пациентка О., 57 лет, страдающая желчнокаменной болезнью, хроническим НР-ассоциированным гастродуоденитом с сезонными (весеннее-осенними) обострениями, жалуется на ежедневное появление высыпаний на коже в виде волдырей, кожный зуд в течение 2 месяцев. Отмечает усиление симптомов после употребления острой пищи, консервов, шоколада, морепродуктов, копченой рыбы, колбас. На фоне соблюдения неспецифической гипоаллергенной диеты высыпания несколько уменьшаются. Ранее пищевой непереносимости не отмечала. Объективно: на коже туловища и конечностей имеются зудящие мономорфные высыпания светло-розовой окраски, выступающие над уровнем кожи, местами сливающиеся. На основании жалоб и данных анамнеза у пациентки диагностирована хроническая крапивница.
Лечение пациентки проводилось согласно клиническим рекомендациям [15]: назначена гипоаллергенная диета, АГП II поколения в качестве препаратов первой линии лечения крапивницы (класс рекомендаций 1, А) – дезлоратадин (Делорсин) по 5 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель. На фоне приема дезлоратадина существенное уменьшение жалоб на зуд и появление волдырей были отмечены к 14–му дню приема. Поэтому лечение было продолжено до 2 мес. Пациентка отметили хорошую переносимость проводимого лечения.
Таким образом, применение препарата дезлоратадин (Делорсин) в лечении как АР, так и крапивницы показало высокую терапевтическую эффективность. Необходимо отметить быстрое начало действия препарата, сохранение эффекта в течение всего времени приема. Лечение препаратом можно проводить длительно, т. к. побочных эффектов отмечено не было, что значительно улучшает качество жизни пациентов.
Список литературы:
1. Жестков А.В., Золотов М.О., Протасов А.Д. Комплексная терапия аллергических заболеваний в практике врача аллерголога-иммунолога (обзор литературы) // Практическая пульмонология. 2022. № 2. С.64-70.
2. Минаева Н.В., Девяткова Е.А. Аллергическая заболеваемость у пациентов разных возрастных групп // Пермский медицинский журнал. 2019. Т.XXXVI. № 2. С. 68-74.
3. Клинические рекомендации. Крапивница. 2019г.
4. Свиридова В.С., Исаев П.Ю., Климов В.В., Романова М.И., Кошкарова Н.С. Аллерген-ассоциированные молекулярные паттерны: новое слово в современной аллергологии // Бюллетень сибирской медицины 2019;18(1):76-83.
5. Рязанцев С.В., Артюшкин С.А., Сосновская Д.В. Роль и значение антигистаминных препаратов в лечении аллергического ринита и крапивницы // Русский медицинский журнал 2018;3(II):71-5.
6. Надей Е.В., Нечаева Г.И. Антигистаминные препараты в лечении аллергического ринита: в фокусе внимания пациенты с коморбидной аллеpгопатологией // РМЖ. 2019; 3: 57-61.
7. Карева Е.Н. Выбор антигистаминного препарата: взгляд фармаколога // РМЖ. 2016. №12. С. 811–816.
8. Терехова Е.П., Терехов Д.В. Выбор антигистаминного препарата для лечения сезонной аллергии // ПОЛИКЛИНИКА. № 1(2). 2020. С. 31-38.
9. Ненашева Н.М. Терапия аллергического ринита: какой антигистаминный препарат выбрать? РМЖ. 2015; 9: 514.
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Делорсин»
11. Pradalier A., Neukirch C., Dreyfus I., Devillier P. Desloratadine improves quality of life and symptom severity in patients with allergic rhinitis // Allergy. 2007. Vol. 62. P. 1331–1334.
12. Bousquet J., Bachert C., Canonica G.W. et al. ACCEPT-2 study group. Efficacy of desloratadine in persistent allergic rhinitis – A GA2LEN study // Int. Arch. Allergy Immunol. 2010. Vol. 153. P. 395–402.
13. Bousquet J., Bachert C., Canonica G.W., et al., ACCEPT-1 study group. Efficacy of desloratadine in intermittent allergic rhinitis: A GA(2)LEN study // Allergy, 2009 64:1516–1523.
14. Клинические рекомендации. Аллергический ринит.2020 // https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/261_1
15. Клинические рекомендации. Крапивница. 2019 // https://raaci.ru/dat/pdf/urticaria-project.pdf
Идентификатор рекламы: LdtCKcYeR
Изображение от Freepik
