^{Сравнительная характеристика топических стероидов (ТГКС)}

Появление ТГКС с 1960-х годах в арсенале дерматологов коренным образом изменило возможности терапии многих нозологий. «Революция» в дерматологии произошла в 1952 г., когда впервые был применен гидрокортизон для лечения дерматитов, что стало переломным моментом в терапии воспалительных заболеваний кожи. В 60-е гг. XX века отечественные дерматологи Виктор Александрович Рахманов, Николай Сергеевич Смелов, Александра Александрович Студницин отмечали положительный эффект гидрокортизоновой мази при лечении экземы, нейродермита и других дерматозов. Современный арсенал ТГКС, зарегистрированных в России, насчитывает сегодня около 40 наименований.

В легких случаях наружные средства могут выступать в виде монотерапии , в более тяжелых — в виде дополнения к системной терапии. Но получить хороший эффект от проводимого местного лечения можно лишь при грамотном выборе препарата.

ТГКС оказывают  выраженные эффекты:

• Противовоспалительный
• Противозудный
• Противоаллергический
• Сосудосуживающий,
• Противоэкссудативный
• Антипролиферативный. 

Формы ТГКС:

• Мази
• Крема
• Лосьоны
• Аэрозоли 
• Растворы и суспензии (реже)

К стероидочувствительным дерматозам и состояниям относятся:

• Атопический дерматит /нейродермит
• Аллергический контактный дерматит
• Экзема (различные формы)
• Контактный дерматит (в том числе профессиональный)
• Другие неаллергические дерматиты (в том числе солнечный и лучевой дерматит)
• Реакции на укусы насекомых
• Псориаз
• Себорейное воспаления кожи
• Буллезные дерматозы
• Дискоидная красная волчанка
• Красный плоский лишай
• Экссудативная многоформная эритема
• Кожный зуд различной этиологии
• Эритродермия.

При наружном применении в терапевтических дозах трансдермальное всасывание активного вещества в кровь очень незначительное. Применение окклюзионных повязок, воспаление и кожные заболевания повышают трансдермальное всасывание, что может приводить к увеличению риска системных побочных эффектов, которые в основном характерны при системном применение глюкокортикоидов. Длительное и бесконтрольное  использование ТГКС приводит к тяжелым побочным эффектам.Системные побочные эффекты глюкокортикоидов приведены в таблице 1.

Таблица 1. Общие побочные явления при длительном лечении высокими дозами ГК (в т.ч. ТГКС)

Именно поэтому, несмотря на то, что не все ТГКС отпускаются по рецепту, лечение подбирает и контролирует врач! 

Классификация

Топические стероиды многообразны, и  классифицируются на основе их кожных сосудосуживающих способностей и их эффективных доз (силы действия) в сравнении с натуральным гидрокортизоном (кортизолом коры надпочечников). Одно и то же действующее вещество также может относиться к разным классам в зависимости от концентрации (например, 0,025 % и 0,01 %) и основы (гель или мазь). Мази со стероидами считаются самой эффективной формой топических ГКС. Это эмульсии типа «вода в масле», высокая активность которых обусловлена способностью формировать на поверхности кожи непроницаемую для воздуха и влаги пленку и таким образом обеспечивать «эффект компресса» — окклюзию. На основе общепринятых систем классификаций США и ряда других стран (таких, как Великобритания, Германия, Нидерланды, Новая Зеландия), мы составили сравнительную таблицу наиболее часто применяемых  ТГКС, см. таблицу 2. 

Таблица 2. Классификация ТГКС: МНН,ТН, формы и применение

Сравнение мометазона и бетаметазона

При необходимости назначения сильных  ТГКС самые часто назначаемые —  фторированные и хлорированные производные кортизола. Среди фторированных МНН наибольшей активностью обладают бетаметазона дипропионат  и флутиказона пропионат. Среди хлорированных производных наиболее эффективны мометазона фуроат и беклометазона дипропионат, сравнение двух «лидеров» в таблице 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика эффективности действия и особенностей применения фторированных и хлорированных топических ГКС III класса

Имеющиеся на настоящий момент данные свидетельствуют о бОльшей безопасности применения хлорированных производных при длительной терапии.

ТГКС + 

Топические кортикостероиды можно комбинировать с антимикотиками или антибактериальными препаратами. На рынке есть готовые комбинации (из двух и более действующих веществ): с салициловой кислотой, антибиотиком-гентамицином, антимикотиками. Однако следует отметить: проведенные рандомизированные исследования показали, что использование только стероидов для терапии бактериальных и микотических инфекций было столь же эффективно, как и использование комбинированных топических препаратов.

Схемы терапии

Для предотвращения тахифилаксии топические стероиды часто применяются по неделям: неделя использования — неделя без препарата. Некоторые рекомендуют нанесение в течение 3 последовательных дней, затем — 4 дня перерыва. Учитывая длительный характер течения многих кожных заболеваний, все более актуальными становятся интермиттирующие схемы применения — два дня в неделю или через день в течение нескольких месяцев. Эффективность и безопасность этой схемы показаны в зарубежных и российских исследованиях.

Существуют также схемы поддерживающего лечения, направленные на поддержание ремиссии: например, при атопической экземе топические стероиды можно использовать несколько раз в неделю на наиболее часто воспаляющиеся участки кожи. 

!!!   Выбор топического стероида должен определяться его фармакологическими свойствами, и  зависит от таких факторов, как форма заболевания, степень воспаления, локализация, предыдущее лечение, наличие осложнений, общего состояния, возраста больного и др. Длительное неграмотное использование топических стероидов может приводить к:

• вторичному инфицированию грибками и бактериями
• истончению и атрофии кожи
• телеангиоэктазиям и петехиям
• привыканию кожи
• развитию «стероидных угрей»
• периоральному дерматиту 
• синдрому красной горящей кожи. 

Единица кончика пальца

Дозировку гормональных средств рассчитывают исходя из ЕКП (FTU)  – единица кончика пальца. Одна ЕКП  — это количество мази или крема при выдавливании из тубы диаметром 0,5 см, покрывающего концевую фалангу указательного пальца. Для взрослого это соответствует примерно 0,5 г и этим количеством можно покрыть площадь примерно в 300 см² (участок кожи, равный двум вашим ладоням).

Применение единицы на кончике пальца помогает определять нужное количество топического стероида для различных областей тела.

О чем предупредить покупателя ТГКС в аптеке?

1. Строго соблюдайте предписанный врачом режим терапии и дозировку препарата. ТГКС хорошо работают, но могут нанести и вред.
2. Во время терапии строго запрещено употреблять алкоголь или наркотические вещества.
3. Если у вас останется ЛС после пройденного курса лечения, и вам захочется потом использовать это же «чудесное» средство для лечения ребенка, не делайте этого! 

Подробнее о ТГКС в детской практике мы поговорим в следующей публикации.