Безопасно ли для здоровья курить IQOS ?

Если вы читаете эту статью, то, скорее всего, хотите понять для себя или для своих близких, насколько (без)опасны IQOS и прочие системы нагревания табака. Безопаснее ли такие устройства, чем классические и электронные сигареты? Вооружившись научными исследованиями разберемся в этих вопросах. Сразу скажем, что значительная часть исследований устройств для курения финансируется табачной индустрией. 

Терминология

Курильщики все чаще используют стильные устройства для получения никотина — электронные сигареты (ЭС), системы нагревания табака (ТНТИ) и их гибриды — вместе эти системы можно назвать — системы доставки никотина (СДН). Эти устройства привлекают внимание не только дизайном, но и обещанием меньшего вреда по сравнению с традиционными сигаретами (ТС). 

Принцип и виды ТНТИ

ТНТИ работают за счет нагрева никотинсодержащих субстанций, а не за счет сгорания табака, как в традиционной сигарете. Это позволяет использовать температуры порядка 350°C вместо традиционных 900°C в обычных сигаретах [1-5]. В отдельных моделях ТНТИ температура может подниматься до 550°C [1,2], что все равно существенно ниже, чем при сгорании. Во всех ТНТИ образуются аэрозоли, т.е. взвешенные в газовой среде мелкие частицы. 

По принципу образования аэрозоля выделяют два основных типа систем нагревания табака: 

• модели, которые для образования аэрозоля нагревают обработанный табак;  
• гибридные устройства, в которых обработанный табак придает аромат аэрозолю, когда последний движется через специальную камеру.

Среди гибридных устройств, которые сочетают черты ТНТИ и ЭС, выделяются «iFuse», «PloomTech», «lil hybrid» и «lil vapor». Эти устройства используют малые количества табака для имитации вкуса через процесс нагрева, при этом человек вдыхает аэрозоль со вкусом табака [1,2].

Рис. 1 Виды ТНТИ от различных производителей (цветом выделены - гибридные устройства, сочетающие в ЭС и ТНТИ)

Основные данные по исследованиям ТНТИ были получены по системе нагревания табака 2.2, которая коммерциализирована под названием IQOS (I Quit Ordinary Smoking = Я бросил обычное курение) [10]. IQOS использует аккумуляторное нагревательное устройство с лезвием, в которое вставляются специальные табачные палочки (стики), содержащие табак [4]. Стики предлагаются в разнообразных вкусах, что схоже с ассортиментом жидкостей для электронных сигарет (ЭС) [2,3,4].

Сравнение аэрозолей ТНТИ и традиционных сигарет

Давайте сравним состав аэрозолей ТНТИ и ТС по вредным и потенциально вредным компонентам [5,11-16]

Никотин и табакоспецифичные нитрозамины

Сравнительный анализ показывает, что концентрация никотина и N-нитрозаминов, являющихся производными никотина (TSNA) в табачной основе традиционных сигарет выше, чем в ТНТИ [5]. В аэрозоле теплонагреваемых табачных изделий содержание TSNA в 7-17 раз меньше, чем в дыме ТС [14]. Тем не менее, в некоторых исследованиях отмечается сопоставимость концентраций никотина в аэрозолях ТНТИ и дыме ТС [15].

Твердые частицы

Содержание твердых частиц в аэрозоле ТНТИ выше, чем в дыме ТС. При этом процент свободного никотина остается сопоставимым между двумя типами аэрозолей. 

Смолы

Содержание смол в аэрозоле ТНТИ ниже, чем в дыме ТС, хотя отдельные источники указывают на их равенство [15]. 

Пропиленгликоль и глицерин

В составе аэрозоля ТНТИ также присутствуют пропиленгликоль и глицерин, что дополнительно отличает его от дыма ТС, где эти компоненты отсутствуют. 

Угарный газ

А вот уровень угарного газа в аэрозоле ТНТИ определенно значительно ниже (в 40-60 раз) по сравнению с ТС [1].

Ароматические амины

Ароматические амины не были обнаружены в аэрозоле ТНТИ, в то время как в дыме ТС они есть [15]. 

Радикалы

Анализ показывает, что общее количество твердых и газообразных радикалов, а также реактивных форм кислорода в дыме традиционных сигарет значительно превышает аналогичные показатели для аэрозоля ТНТИ.

Карбонилы и летучая органика

Общий уровень карбонилов в дыме ТС значительно выше, а уровень VOC (volatile organic compounds / летучие органические вещества) превосходит аналогичные значения в аэрозоле ТНТИ. Наличие высокотоксичного формальдегидцианигидрина и значительно более высоких уровней потенциально канцерогенного аценафтена в аэрозоле ТНТИ, по сравнению с ТС, требуют дальнейшего изучения рисков использования  [17,18].

Таблица. 1. Сравнительная характеристика по составу основных компонентов между ТНТИ и ТС

Независимый анализ данных о выбросах IQOS, представленных в списке HPHC (Harmful and Potentially Harmful Constituents / вредные и потенциально опасные компоненты) американского Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), подтверждает высокие уровни многих потенциально опасных компонентов в аэрозоле ТНТИ по сравнению с дымом ТС [21], а значит не стоит питать иллюзий о безопасности ТНТИ. Отметим также, что вкус и марка табачных изделий влияют на состав аэрозолей, и у нас нет сравнительных исследований всех торговых наименований [5,11-16].

Оценка биомаркеров

От химического состава аэрозолей идем дальше и глубже — к тому, какие вещества появляются в крови курильщиков — биомаркерам. В недавнем мета-анализе и систематическом обзоре под руководством Drovandi и коллег [22], было исследовано проанализировано 12 специфических биомаркеров у курильщиков традиционных сигарет, пользователей ТНТИ (IQOS, Glo и их предшественников), а также у «некурильщиков». 

Исследование охватило 1766 участников из 10 рандомизированных контролируемых испытаний. У пользователей ТНТИ были более низкие уровни всех 12-ти биомаркеров по сравнению с курильщиками ТС. Четыре биомаркера были повышены у пользователей ТНТИ по сравнению с теми, кто вообще не курил.

Несколько иные результаты показаны на небольших выборках людей из Японии и США:

• Япония: исследовали 70 пользователей ТНТИ, 41 курильщика ТС и 37 некурящих – только четыре из 13-ти  биомаркеров были лучше в группе ТНТИ по сравнению с группой ТС. 
• Америка: исследовали 47 пользователей ТНТИ, 32 курильщика ТС и 9 некурящих – только один из 24-х  специфических биомаркеров был лучше в группе ТНТИ по сравнению с группой ТС. Среди системных биомаркеров отмечено повышение уровня полезных липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и снижение провоспалительных показателей у потребителей ТНТИ по сравнению с курильщиками ТС [20].

Влияние аэрозолей на здоровье человека

Конечно, это самый важный вопрос — как конкретно курение ТНТИ влияет не на абстрактные для простых смертных биомаркеры, а собственно на здоровье? Кое-какие ответы уже есть.

Влияние на дыхательную систему

Исследовали 148 взрослых курильщиков в Японии — выявили значительное уменьшение высокого уровня лейкоцитов у тех, кто регулярно употреблял 10 и более сигарет в день в течение 3-х лет и перешел на ТНТИ [23,24]. Однако не было зафиксировано ни улучшения функции легких ни снижения уровня C-реактивного белка (СРБ, маркер острой фазы воспаления).

В другом исследовании, охватившем 38 курильщиков ТС с установленным диагнозом ХОБЛ, было установлено что переход на ТНТИ или полный отказ от курения приводил к стойкому  улучшению легочной функции, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни [25].

Исследовали 50 мужчин (25 — некурящих мужчин и 25 курильщиков IQOS), выявили, что кратковременное воздействие аэрозоля ТНТИ значительно повышает уровень выдыхаемого углекислого газа и сопротивление дыхательных путей. Помимо этого, было отмечено снижение насыщения кислородом крови, объема форсированного выдоха [26]. 

Также зарегистрированы 2 случая острой эозинофильной пневмонии у мужчин, которая была ассоциирована с курением ТНТИ. Оба случая произошли с молодыми мужчинами (16-20 лет), которые не курили сигареты до начала использования теплонагреваемых табачных изделий. При этом время курения до госпитализации с момента начала использования ТНТИ в первом случае составило 2 недели, во втором случае — 6 месяцев. В последнем случае  мужчина употреблял 20 стиков в день, а за 2 недели до госпитализации объем курения увеличил в 2 раза. Оба пациента поправились [27,28,29].

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Среди пользователей ТНТИ зарегистрированы побочные эффекты [31]:

• увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС)
• повышение артериального давления (АД)
• повышение тонуса и плотности стенок артерий, что схоже с людьми потребляющими преимущественно обычные сигареты.

Исследование включало оценку таких показателей, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, а также скорость пульсовой волны от сонной до бедренной и от плечевой до лодыжечной артерий, которые значительно увеличивались от исходного уровня [31,32]. 

Дополнительно исследовали 20 здоровых активных курильщиков (10 мужчин и 10 женщин) — выявлено, что курение ТНТИ оказывает сильное воздействие на артериальную жесткость, сопоставимое с курением как обычных, так и электронных сигарет. В ходе эксперимента было зарегистрировано значительное увеличение периферического систолического и среднего АД более чем на 3% во всех 3-х группах. Кроме того, увеличение ЧСС на 9% и более наблюдалось в группах ТС и ТНТИ. Следует отметить, что индекс артериальной жесткости, значительно возрос в группе ТНТИ уже через 5 минут после начала воздействия, в то время как в группе ТС подобные изменения наступали через 15 минут [33].

Воздействие токсичных компонентов аэрозоля ТНТИ на функцию сосудистого эндотелия сопоставима с воздействием курения сигарет. Это означает, что подобные нарушения способны привести к серьезным сердечно-сосудистым патологиям, в том числе инсульту или инфаркту [1,31,35]. Кроме того, присутствующий в аэрозоле монооксид углерода существенно снижает способность крови переносить кислород и ухудшает способность миокарда вырабатывать важную для работы миокарда молекулу — аденозинтрифосфат (АТФ) [36]. Такие нарушения в сосудистой системе повышают риск развития атеросклероза и заболеваний периферических артерий [37].

Однако, существуют исследования, указывающие на потенциальные преимущества перехода с традиционных сигарет на ТНТИ. Такой переход может снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей, курящих обычные сигареты. 

У тех, кто выбрал ТНТИ, наблюдаются улучшения в сравнении с людьми использующими ТС по следующим показателям [38]:

 ↓ артериального давления
 ↓ адгезии моноцитов к эндотелию коронарных сосудов
 ↓ тромбоцитов
 ↓ лейкоцитов
 ↓ маркеров окислительного стресса
 ↓ СРБ . 

ТНТИ и онкология

Аэрозоли ТНТИ содержат канцерогенные компоненты, в том числе полициклические ароматические углеводороды, такие как аценафтен [39]. Хорошая новость: риск онкологии у пользователей ТНТИ оказывается заметно ниже, чем у традиционных курильщиков [38,40]. Такие выводы подтверждаются работами Национального института общественного здравоохранения и окружающей среды Нидерландов, которые указывают на существенно меньшее содержание канцерогенных веществ в аэрозоле ТНТИ по сравнению с обычным табачным дымом [41,42].

Отметим, что аэрозоль ТНТИ сильнее повреждает клетки легких по сравнению с аэрозолями ЭС [38,43]. Аэрозоли ТНТИ меняют функционирование митохондрий, что усиливает воспалительные процессы, способствует ремоделированию дыхательных путей и, как следствие, все-таки повышает риск развития рака легких [38].

ТНТИ и беременность

Курение матери приводит к многочисленным осложнениям и неблагоприятно сказывается на развитии органов будущего ребенка. Не все женщины отказываются от курения во время беременности. Традиционная никотинзаместительная терапия часто оказывается неэффективной. Поэтому многие будущие мамы переходят к ТНТИ или ЭС, которые имитируют процесс курения, обеспечивая быстрый переход никотина в кровь через аэрозоль [44,45].

На сегодня нет достоверных данных о рисках использования ТНТИ для здоровья будущего ребенка [44,46]. Но известно о вредных эффектах никотина, содержащегося в этих устройствах. 

Потребление никотина во время беременности может увеличивать риск:

• внутриутробных инфекций
• преждевременной отслойки плаценты
• гипоксии, дефициту развития плода, нарушению функционирования его органов, гормональным дисбалансам и инсулинорезистентности [44].

С учетом способности накапливаться в грудном молоке [45], никотин угрожает здоровью новорожденных [48].

ТНТИ и зависимость 

В ряде исследований, было зафиксировано, что характер курения ТНТИ значительно отличается от традиционного. Потребители теплонагреваемых табачных изделий делают более короткие и частые затяжки. Клиническое испытание 2018 года установило, что переход на устройства типа IQOS сопровождается увеличением количества затяжек и уменьшением временных интервалов между ними [49].

Пиковые уровни никотина в крови достигаются примерно через 6-7 минут после начала курения и ТНТИ и ТС. Общее содержание никотина в крови при использовании IQOS оказывается ниже, чем при курении традиционных сигарет (но выше, чем при использовании никотиновой жевательной резинки). 

 Если сравнивать отказ от обычного курения с помощью никотинсодержащих жвачек и с помощью ТНТИ, то имеем следующее. Более острый пик концентрации никотина в крови, вызванный ингаляцией, способствует формированию более глубокой зависимости по сравнению с оральным потреблением никотина. Это ведет к выраженному синдрому отмены при использовании ТНТИ, который проявляется ухудшением настроения и тягой к потреблению никотина [45].

Таким образом, ТНТИ едва ли помогут бросить курить.

Что вреднее IQOS или электронные сигареты?

Очень важный вопрос, поскольку когда (или пока) нет возможности отказаться от курения,  хочется выбрать меньшее из зол. Электронные сигареты, предшественники ТНТИ, также были введены в оборот с претензиями на снижение вреда для здоровья. Массовое увлечение ЭС в США обернулось вспышкой болезни легких. Поражение легких было схоже с химическим поражением, синдром назвали  EVALI — E-cigarette and Vaping use-Associated Lung Injury (повреждение легких, ассоциированное с курением электронных сигарет и вейпов). Осенью 2019 года почти 2800 молодых людей были госпитализированы с EVALI, 68 человек не избежали летального исхода [1]. 

Если сравнивать состав аэрозолей ТНТИ и ЭС, то  в аэрозолях ЭС в разы больше полярных газофазных радикалов, которые обладают максимальной активностью и могут нанести больший вред эпителию дыхательных путей  [1]. По другим вредным компонентам различия не столь впечатляющие и будут сильно зависеть от конкретных торговых наименований. К сожалению, исследований, напрямую сравнивающих вред от употребления ЭС и ТНТИ не существует. Однако, имеются научные работы, которые анализируют  эти продукты в сравнении с обычными сигаретами. Регистрируется меньший вред для здоровья от ЭС и ТНТИ в сравнении с ТС. Большинство из этих исследований финансировалось табачными компаниями.

В частности, вейпы могут способствовать развитию заболеваний сердца и легких, а также вызывать зависимость от никотина. Важно отметить, что исследования охватывают не все имеющиеся на рынке марки жидкостей для электронных сигарет и стиков для ТНТИ, что ограничивает полноту данных о вреде каждого конкретного продукта. Кроме того, длительные последствия использования этих устройств до конца не изучены, что добавляет неопределенности.

Отметим, что пользователям ЭС «присуще двойное курение»: значительная часть курильщиков США (взрослых – 37,4%, молодежи – 43%) используют несколько никотинсодержащих продуктов, причем самой распространенной комбинацией является ТС + ЭС [55]. Подобные результаты были получены и в других странах, например, в Польше [53] и Германии [54], где уровень одновременного употребления электронных и обычных сигарет составил около 50%. Более того, подростки и взрослые, употребляющие оба продукта, демонстрируют более высокую степень зависимости от никотина [54].

В целом, теплонагреваемые табачные изделия — кажутся немногим безопасней, чем электронные сигареты [1]. В отличие от ЭС, которые используют жидкости с различными ароматизаторами и добавками, ТНТИ нагревают настоящий табак, а не раствор с большим количеством химических веществ, присущих вейпингу.

И еще немного о вреде айкосов и вейпов

Вопреки усилиям регуляторов ЭС и ТНТИ попадают в руки подростков, и могут стать начальным этапом к употреблению всех видов табачных продуктов [51,52], а также привести к возможному употреблению наркотических веществ и развитию зависимостей. 

О пользе отказа от курения смотрите короткое видео:

Источники:

1. ^{Upadhyay S, Rahman M, Johanson G, Palmberg L, Ganguly K. Heated Tobacco Products: Insights into Composition and Toxicity. Toxics. 2023 Aug 2;11(8):667. doi: 10.3390/toxics11080667. PMID: 37624172; PMCID: PMC10459283.}
2. ^{Heated Tobacco Products—A Brief. 2020. Available online: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/350470/WHO-EURO-2020-4571-44334-64934-eng.pdf?sequence=3&isAllowed=y (accessed on 13 April 2024)}
3. ^{Heated Tobacco Products: Information Sheet—2nd ed. 2020. Available online: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-HEP-HPR-2020.2 (accessed on 13 April 2024)}
4. ^{Heated Tobacco Products. 2020. Available online: https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/heated-tobacco-products/ (accessed on 14 April 2024).}
5. ^{Bitzer ZT, Goel R, Trushin N, Muscat J, Richie JP Jr. Free Radical Production and Characterization of Heat-Not-Burn Cigarettes in Comparison to Conventional and Electronic Cigarettes. Chem Res Toxicol. 2020 Jul 20;33(7):1882-1887. doi: 10.1021/acs.chemrestox.0c00088. Epub 2020 Jun 2. PMID: 32432464; PMCID: PMC9328730.}
6. ^{Heat-Not-Burn Market Size, Share & Trends Analysis Report by Component (Capsules, Heating Module, Sticks, Vaporizers), by Distribution Channel, by Region, and Segment Forecasts, 2020–2027. 2020. Available online: https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/heat-not-burn-market (accessed on 13 April 2024).}
7. ^{Laverty AA, Vardavas CI, Filippidis FT. Prevalence and reasons for use of Heated Tobacco Products (HTP) in Europe: an analysis of Eurobarometer data in 28 countries. Lancet Reg Health Eur. 2021 Jul 14;8:100159. doi: 10.1016/j.lanepe.2021.100159. PMID: 34557853; PMCID: PMC8454644.}
8. ^{Gallus S, Lugo A, Liu X, Borroni E, Clancy L, Gorini G, Lopez MJ, Odone A, Przewozniak K, Tigova O, van den Brandt PA, Vardavas C, Fernandez E; TackSHS Project Investigators. Use and Awareness of Heated Tobacco Products in Europe. J Epidemiol. 2022 Mar 5;32(3):139-144. doi: 10.2188/jea.JE20200248. Epub 2021 Jun 22. PMID: 33456019; PMCID: PMC8824661.}
9. ^{Czoli CD, White CM, Reid JL, OConnor RJ, Hammond D. Awareness and interest in IQOS heated tobacco products among youth in Canada, England and the USA. Tob Control. 2020 Jan;29(1):89-95. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054654. Epub 2019 Jan 29. PMID: 30696783; PMCID: PMC7958490.}
10. ^{Simonavicius E, McNeill A, Shahab L, Brose LS. Heat-not-burn tobacco products: a systematic literature review. Tob Control. 2019 Sep;28(5):582-594. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054419. Epub 2018 Sep 4. PMID: 30181382; PMCID: PMC6824610.}
11. ^{Bekki K, Inaba Y, Uchiyama S, Kunugita N. Comparison of Chemicals in Mainstream Smoke in Heat-not-burn Tobacco and Combustion Cigarettes. J UOEH. 2017;39(3):201-207. doi: 10.7888/juoeh.39.201. PMID: 28904270.}
12. ^{Farsalinos KE, Yannovits N, Sarri T, Voudris V, Poulas K. Nicotine Delivery to the Aerosol of a Heat-Not-Burn Tobacco Product: Comparison With a Tobacco Cigarette and E-Cigarettes. Nicotine Tob Res. 2018 Jul 9;20(8):1004-1009. doi: 10.1093/ntr/ntx138. PMID: 28637344.}
13. ^{Farsalinos KE, Yannovits N, Sarri T, Voudris V, Poulas K, Leischow SJ. Carbonyl emissions from a novel heated tobacco product (IQOS): comparison with an e-cigarette and a tobacco cigarette. Addiction. 2018 Nov;113(11):2099-2106. doi: 10.1111/add.14365. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29920842.}
14. ^{Leigh NJ, Palumbo MN, Marino AM, O'Connor RJ, Goniewicz ML. Tobacco-specific nitrosamines (TSNA) in heated tobacco product IQOS. Tob Control. 2018 Nov;27(Suppl 1):s37-s38. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054318. Epub 2018 Sep 21. PMID: 30242043; PMCID: PMC6252482.}
15. ^{Li X, Luo Y, Jiang X, Zhang H, Zhu F, Hu S, Hou H, Hu Q, Pang Y. Chemical Analysis and Simulated Pyrolysis of Tobacco Heating System 2.2 Compared to Conventional Cigarettes. Nicotine Tob Res. 2019 Jan 1;21(1):111-118. doi: 10.1093/ntr/nty005. PMID: 29319815.}
16. ^{Salman R, Talih S, El-Hage R, Haddad C, Karaoghlanian N, El-Hellani A, Saliba NA, Shihadeh A. Free-Base and Total Nicotine, Reactive Oxygen Species, and Carbonyl Emissions From IQOS, a Heated Tobacco Product. Nicotine Tob Res. 2019 Aug 19;21(9):1285-1288. doi: 10.1093/ntr/nty235. PMID: 30476301; PMCID: PMC6698952.}
17. ^{Davis B, Williams M, Talbot P. iQOS: evidence of pyrolysis and release of a toxicant from plastic. Tob Control. 2019 Jan;28(1):34-41. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2017-054104. Epub 2018 Mar 13. PMID: 29535257.}
18. ^{Auer R, Concha-Lozano N, Jacot-Sadowski I, Cornuz J, Berthet A. Heat-Not-Burn Tobacco Cigarettes: Smoke by Any Other Name. JAMA Intern Med. 2017 Jul 1;177(7):1050-1052. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.1419. PMID: 28531246; PMCID: PMC5543320.}
19. ^{Azzopardi D, Haswell LE, Foss-Smith G, Hewitt K, Asquith N, Corke S, Phillips G. Evaluation of an air-liquid interface cell culture model for studies on the inflammatory and cytotoxic responses to tobacco smoke aerosols. Toxicol In Vitro. 2015 Oct;29(7):1720-8. doi: 10.1016/j.tiv.2015.06.016. Epub 2015 Jun 19. PMID: 26096598.}
20. ^{Glantz SA. Heated tobacco products: the example of IQOS. Tob Control. 2018 Nov;27(Suppl 1):s1-s6. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054601. PMID: 30352841; PMCID: PMC6252052.}
21. ^{St Helen G, Jacob Iii P, Nardone N, Benowitz NL. IQOS: examination of Philip Morris International's claim of reduced exposure. Tob Control. 2018 Nov;27(Suppl 1):s30-s36. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054321. Epub 2018 Aug 29. PMID: 30158205; PMCID: PMC6252487.}
22. ^{Drovandi A, Salem S, Barker D, Booth D, Kairuz T. Human Biomarker Exposure From Cigarettes Versus Novel Heat-Not-Burn Devices: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nicotine Tob Res. 2020 Jun 12;22(7):1077-1085. doi: 10.1093/ntr/ntz200. PMID: 31641752.}
23. ^{Kopa PN, Pawliczak R. IQOS - a heat-not-burn (HnB) tobacco product - chemical composition and possible impact on oxidative stress and inflammatory response. A systematic review. Toxicol Mech Methods. 2020 Feb;30(2):81-87. doi: 10.1080/15376516.2019.1669245. Epub 2019 Oct 2. PMID: 31532297.}
24. ^{Moazed F, Chun L, Matthay MA, Calfee CS, Gotts J. Assessment of industry data on pulmonary and immunosuppressive effects of IQOS. Tob Control. 2018 Nov;27(Suppl 1):s20-s25. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054296. Epub 2018 Aug 29. PMID: 30158203; PMCID: PMC6252496.}
25. ^{Polosa R, Morjaria JB, Prosperini U, Busà B, Pennisi A, Gussoni G, Rust S, Maglia M, Caponnetto P. Correction to: Health outcomes in COPD smokers using heated tobacco products: a 3-year follow-up. Intern Emerg Med. 2022 Sep;17(6):1849. doi: 10.1007/s11739-022-03043-4. Erratum for: Intern Emerg Med. 2021 Apr;16(3):687-696. PMID: 35771359; PMCID: PMC9463229.}
26. ^{Pataka A, Kotoulas S, Chatzopoulos E, Grigoriou I, Sapalidis K, Kosmidis C, Vagionas A, Perdikouri ΕI, Drevelegas K, Zarogoulidis P, Argyropoulou P. Acute Effects of a Heat-Not-Burn Tobacco Product on Pulmonary Function. Medicina (Kaunas). 2020 Jun 12;56(6):292. doi: 10.3390/medicina56060292. PMID: 32545573; PMCID: PMC7353844.}
27. ^{Aokage T, Tsukahara K, Fukuda Y, Tokioka F, Taniguchi A, Naito H, Nakao A. Heat-not-burn cigarettes induce fulminant acute eosinophilic pneumonia requiring extracorporeal membrane oxygenation. Respir Med Case Rep. 2018 Dec 4;26:87-90. doi: 10.1016/j.rmcr.2018.12.002. PMID: 30560050; PMCID: PMC6288977.}
28. ^{Chaaban T. Acute eosinophilic pneumonia associated with non-cigarette smoking products: a systematic review. Adv Respir Med. 2020;88(2):142-146. doi: 10.5603/ARM.2020.0088. PMID: 32383466.}
29. ^{Kamada T, Yamashita Y, Tomioka H. Acute eosinophilic pneumonia following heat-not-burn cigarette smoking. Respirol Case Rep. 2016 Oct 3;4(6):e00190. doi: 10.1002/rcr2.190. PMID: 28031826; PMCID: PMC5167280.}
30. ^{Bhat TA, Kalathil SG, Leigh N, Muthumalage T, Rahman I, Goniewicz ML, Thanavala YM. Acute Effects of Heated Tobacco Product (IQOS) Aerosol Inhalation on Lung Tissue Damage and Inflammatory Changes in the Lungs. Nicotine Tob Res. 2021 Jun 8;23(7):1160-1167. doi: 10.1093/ntr/ntaa267. PMID: 33346355; PMCID: PMC8186425.}
31. ^{Fried ND, Gardner JD. Heat-not-burn tobacco products: an emerging threat to cardiovascular health. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2020 Dec 1;319(6):H1234-H1239. doi: 10.1152/ajpheart.00708.2020. Epub 2020 Oct 2. PMID: 33006919; PMCID: PMC7792702.}
32. ^{Ioakeimidis N, Emmanouil E, Terentes-Printzios D, Dima I, Aznaouridis K, Tousoulis D, Vlachopoulos C. Acute effect of heat-not-burn versus standard cigarette smoking on arterial stiffness and wave reflections in young smokers. Eur J Prev Cardiol. 2021 Sep 20;28(11):e9-e11. doi: 10.1177/2047487320918365. PMID: 32340460.}
33. ^{Franzen KF, Belkin S, Goldmann T, Reppel M, Watz H, Mortensen K, Droemann D. The impact of heated tobacco products on arterial stiffness. Vasc Med. 2020 Dec;25(6):572-574. doi: 10.1177/1358863X20943292. Epub 2020 Jul 28. PMID: 32721197.}
34. ^{Nabavizadeh P, Liu J, Havel CM, Ibrahim S, Derakhshandeh R, Jacob Iii P, Springer ML. Vascular endothelial function is impaired by aerosol from a single IQOS HeatStick to the same extent as by cigarette smoke. Tob Control. 2018 Nov;27(Suppl 1):s13-s19. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054325. Epub 2018 Sep 11. PMID: 30206183; PMCID: PMC6202192.}
35. ^{Kaur G, Muthumalage T, Rahman I. Mechanisms of toxicity and biomarkers of flavoring and flavor enhancing chemicals in emerging tobacco and non-tobacco products. Toxicol Lett. 2018 May 15;288:143-155. doi: 10.1016/j.toxlet.2018.02.025. Epub 2018 Feb 23. PMID: 29481849; PMCID: PMC6549714.}
36. ^{Glantz SA, Parmley WW. Passive smoking and heart disease. Mechanisms and risk. JAMA. 1995 Apr 5;273(13):1047-53. PMID: 7897790.}
37. ^{How Does Smoking Affect the Heart and Blood Vessels? NHLBI. (accessed on 13 April 2024)} 
38. ^{Znyk M, Jurewicz J, Kaleta D. Exposure to Heated Tobacco Products and Adverse Health Effects, a Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2021 Jun 21;18(12):6651. doi: 10.3390/ijerph18126651. PMID: 34205612; PMCID: PMC8296358.}
39. ^{Katz MH. No Smoke-Just Cancer-Causing Chemicals. JAMA Intern Med. 2017 Jul 1;177(7):1052. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.1425. PMID: 28531245.}
40. ^{Lüdicke F, Ansari SM, Lama N, Blanc N, Bosilkovska M, Donelli A, Picavet P, Baker G, Haziza C, Peitsch M, Weitkunat R. Effects of Switching to a Heat-Not-Burn Tobacco Product on Biologically Relevant Biomarkers to Assess a Candidate Modified Risk Tobacco Product: A Randomized Trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2019 Nov;28(11):1934-1943. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-18-0915. Epub 2019 Jul 3. PMID: 31270101.}
41. ^{Harmful substances in tobacco smoke. 2018. Available online: https://www.rivm.nl/en/who-collaborating-centre-for-tobacco-product-regulation-and-control/fields-of-expertise/tobacco-contents-and-emissions/harmful-substances-in-tobacco-smoke (accessed on 13 April 2024)}
42. ^{Slob W, Soeteman-Hernández LG, Bil W, Staal YCM, Stephens WE, Talhout R. A Method for Comparing the Impact on Carcinogenicity of Tobacco Products: A Case Study on Heated Tobacco Versus Cigarettes. Risk Anal. 2020 Jul;40(7):1355-1366. doi: 10.1111/risa.13482. Epub 2020 May 1. PMID: 32356921; PMCID: PMC7496151.}
43. ^{Rodrigo G, Jaccard G, Tafin Djoko D, Korneliou A, Esposito M, Belushkin M. Cancer potencies and margin of exposure used for comparative risk assessment of heated tobacco products and electronic cigarettes aerosols with cigarette smoke. Arch Toxicol. 2021 Jan;95(1):283-298. doi: 10.1007/s00204-020-02924-x. Epub 2020 Oct 6. PMID: 33025067; PMCID: PMC7811518.}
44. ^{Li G, Saad S, Oliver BG, Chen H. Heat or Burn? Impacts of Intrauterine Tobacco Smoke and E-Cigarette Vapor Exposure on the Offspring's Health Outcome. Toxics. 2018 Aug 1;6(3):43. doi: 10.3390/toxics6030043. PMID: 30071638; PMCID: PMC6160993.}
45. ^{Ziedonis D, Das S, Larkin C. Tobacco use disorder and treatment: new challenges and opportunities. Dialogues Clin Neurosci. 2017 Sep;19(3):271-280. doi: 10.31887/DCNS.2017.19.3/dziedonis. PMID: 29302224; PMCID: PMC5741110.}
46. ^{Toxicological evaluation of novel heat-not-burn tobacco products – non-technical summary. 2017. Available online: extension://ngphehpfehdmjellohmlojkplilekadg/pages/pdf/web/viewer.html?file=https%3A%2F%2Fcot.food.gov.uk%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2Fheat_not_burn_tobacco_summary.pdf (accessed on 13 April 2024)}
47. ^{Wang M, Wang ZP, Zhang M, Zhao ZT. Maternal passive smoking during pregnancy and neural tube defects in offspring: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2014 Mar;289(3):513-21. doi: 10.1007/s00404-013-2997-3. Epub 2013 Aug 13. PMID: 23942772.}
48. ^{Jenssen BP, Walley SC, McGrath-Morrow SA. Heat-not-Burn Tobacco Products: Tobacco Industry Claims No Substitute for Science. Pediatrics. 2018 Jan;141(1):e20172383. doi: 10.1542/peds.2017-2383. Epub 2017 Dec 12. PMID: 29233936.}
49. ^{Dautzenberg B, Dautzenberg MD. Le tabac chauffé : revue systématique de la littérature [Systematic analysis of the scientific literature on heated tobacco]. Rev Mal Respir. 2019 Jan;36(1):82-103. French. doi: 10.1016/j.rmr.2018.10.010. Epub 2018 Nov 11. PMID: 30429092.}
50. ^{Pisinger, C.; on behalf of the ERS Tobacco Control Committee. Position Paper on Heated Tobacco Products. Available online: https://www.ersnet.org/news-and-features/news/ers-position-paper-on-heated-tobacco-products/ (accessed on 15 April 2024).}
51. ^{Hedman L, Backman H, Stridsman C, Bosson JA, Lundbäck M, Lindberg A, Rönmark E, Ekerljung L. Association of Electronic Cigarette Use With Smoking Habits, Demographic Factors, and Respiratory Symptoms. JAMA Netw Open. 2018 Jul 6;1(3):e180789. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.0789. PMID: 30646032; PMCID: PMC6324524.}
52. ^{Hedman L, Backman H, Stridsman C, Lundbäck M, Andersson M, Rönmark E. Predictors of electronic cigarette use among Swedish teenagers: a population-based cohort study. BMJ Open. 2020 Dec 29;10(12):e040683. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040683. PMID: 33376167; PMCID: PMC7778771.}
53. ^{Goniewicz ML, Leigh NJ, Gawron M, Nadolska J, Balwicki L, McGuire C, Sobczak A. Dual use of electronic and tobacco cigarettes among adolescents: a cross-sectional study in Poland. Int J Public Health. 2016 Mar;61(2):189-97. doi: 10.1007/s00038-015-0756-x. Epub 2015 Oct 31. PMID: 26521213.}
54. ^{Rüther T, Wissen F, Linhardt A, Aichert DS, Pogarell O, de Vries H. Electronic Cigarettes-Attitudes and Use in Germany. Nicotine Tob Res. 2016 May;18(5):660-9. doi: 10.1093/ntr/ntv188. Epub 2015 Sep 18. PMID: 26385930.}
55. ^{Kasza KA, Ambrose BK, Conway KP, Borek N, Taylor K, Goniewicz ML, Cummings KM, Sharma E, Pearson JL, Green VR, Kaufman AR, Bansal-Travers M, Travers MJ, Kwan J, Tworek C, Cheng YC, Yang L, Pharris-Ciurej N, van Bemmel DM, Backinger CL, Compton WM, Hyland AJ. Tobacco-Product Use by Adults and Youths in the United States in 2013 and 2014. N Engl J Med. 2017 Jan 26;376(4):342-353. doi: 10.1056/NEJMsa1607538. Erratum in: N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):492. PMID: 28121512; PMCID: PMC5317035.}
56. ^{Kim J PhD, MPH, Lee S. Daily Cigarette Consumption and Urine Cotinine Level between Dual Users of Electronic and Conventional Cigarettes, and Cigarette-Only Users. J Psychoactive Drugs. 2020 Jan-Mar;52(1):20-26. doi: 10.1080/02791072.2019.1706791. Epub 2019 Dec 26. PMID: 31876439.}
57. ^{Park MB, Choi JK. Differences between the effects of conventional cigarettes, e-cigarettes and dual product use on urine cotinine levels. Tob Induc Dis. 2019 Feb 18;17:12. doi: 10.18332/tid/100527. PMID: 31582923; PMCID: PMC6751982.}