Эндоваскулярная терапия инсультов с большой областью ишемии

Инсульты – бич современного общества

За последние 30 лет ситуация с инсультами в мире заметно ухудшилась1: число инсультов увеличилось на 70 %, смертность возросла на 43 %, а распространенность выросла на 85 %. Так, в 2019 году в мире произошло примерно 12,2 миллионов инсультов, причем более 6,5 миллионов случаев завершились смертью пациентов. 

Около 80 % всех инсультов – ишемические2. Их особенность заключается в том, что чем раньше оказывается помощь, тем выше шанс последующего полноценного выздоровления пациента. Поэтому поиск эффективных методов лечения в раннем постинсультном периоде как никогда актуален.

Боимся того, чего не знаем

Как правило, врачи избегают эндоваскулярную терапию при ишемических инсультах (ИИ) с большой зоной инфаркта. Однако для подобных случаев до настоящего момента не была достаточно изучена разница в эффективности и безопасности стандартного протокола медицинской помощи и протокола, дополненного эндоваскулярной терапией (ЭТ). Японские ученые заметно продвинулись в этом направлении и опубликовали результаты своей работы 7 апреля 2022 года в журнале The New England Journal of Medicine3.

Дизайн исследования

Ученые провели многоцентровое открытое рандомизированное клиническое исследование в Японии с участием пациентов с окклюзией крупных церебральных сосудов и обширными инсультами по данным нейровизуализации, которые были верифицированы шкалой ASPECTS (Программа Alberta для оценки ранних КТ изменений при инсульте головного мозга) от 3 до 5 баллов. По шкале от 0 до 10 более низкие значения указывают на больший инфаркт.

Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1. В первой группе был 101 пациент со стандартным протоколом лечения, дополненным ЭТ, которая проводилась в первые 6 часов после ИИ или в первые 24 часа, если не было зафиксировано ранних изменений, препятствующих ЭТ (по результатам МР-последовательности FLAIR). Во вторую группу вошли 102 пациента, они  получали только стандартный протокол терапии. При необходимости в обеих группах использовалась алтеплаза в дозировке 0,6 мг/кг массы тела.

Первичной конечной точкой исследования являлась оценка по модифицированной шкале Рэнкин (МШР) от 0 до 3 баллов через 90 дней. Всего в шкале Рэнкин от 0 до 6 баллов, где 0 – отсутствие симптоматики, 5 – крайне тяжелая симптоматика, а 6 – смерть пациента. Вторичные результаты включали динамику баллов по МШР через 90 дней в сторону лучшего исхода и улучшение не менее чем на 8 баллов по Шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) через 48 часов. В этой шкале диапазон от 0 до 42 баллов – чем больше балл, тем больше неврологический дефицит. 

Интересные результаты

Примерно 27 % пациентов в каждой группе получали алтеплазу. Через 90 дней доля пациентов с 0-3 баллами по МШР составила 31% в группе ЭТ и 13% в контрольной группе, что показывает разницу в 2,4 раза. Динамика по МШР была лучше в группе ЭТ. Улучшение не менее чем на 8 баллов по шкале NIHSS через 48 часов наблюдалось у 31% пациентов в группе ЭТ и у 9% пациентов в контрольной группе, то есть разница в 3,5 раза. Тем не менее, любые внутричерепные кровоизлияния имели место в 58 % случаев в группе ЭТ и в 31 % в контрольной группе. Также симптоматическое внутричерепное кровоизлияние в течение 48 часов было немного выше в группе ЭТ (9 %), чем в контрольной (5 %). А смертность была немного ниже в группе ЭТ (18 %), нежели в контрольной (24 %).

Таким образом, у пациентов с большими церебральными инфарктами функциональные результаты в ходе нейрореабилитации были заметно лучше в группе ЭТ. Также в группе ЭТ отмечалась более высокая выживаемость. Однако по сравнению с контрольной группой у группы ЭТ наблюдалось в 1,9 раза больше внутричерепных кровоизлияний. Поэтому требуются дальнейшие исследования, которые помогут повысить эффективность и безопасность ЭТ, однако уже сейчас оправдано более широкое применение ЭТ даже в случае обширных областей ишемии.

Ограничения исследования

При анализе данного исследования следует иметь ввиду следующие аспекты:

1. Необходимо учитывать разницу в методиках оценки области ишемии – в данном исследовании японские ученые чаще всего использовали DWI МРТ (диффузионно-взвешенные изображения), тогда как в США для этих целей принято использовать КТ;
2.  Обобщаемость результатов за пределами Японии ограничена, поскольку примерно 27 % пациентов в каждой группе получили внутривенный тромболизис алтеплазой в дозе 0,6 мг/кг в соответствии с японскими клиническими рекомендациями — это более низкая доза, чем в некоторых других странах. Например, такая дозировка находится вне рамок одобренной МЗ РФ инструкции4 по медицинскому применению алтеплазы и применяется только в отдельных случаях с высоким риском  геморрагических трансформаций. Рекомендуемая доза алтеплазы по данным отечественных клинических рекомендаций составляет 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг);
3. Не удалось определить, были ли причины смерти связаны с ЭТ.

Источники

1. Feigin, V. L., Stark, B. A., Johnson, C. O., Roth, G. A., Bisignano, C., Abady, G. G., ... & Hamidi, S. (2021). Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990–2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet Neurology, 20(10), 795-820.
2. Шутеева, Е. Ю. (2020). Анализ клинико-эпидемиологичеcких показателей ишемического инсульта. Региональный вестник, (2), 16-17.
3. Yoshimura, S., Sakai, N., Yamagami, H., Uchida, K., Beppu, M., Toyoda, K., ... & Morimoto, T. (2022). Endovascular therapy for acute stroke with a large ischemic region. New England Journal of Medicine.
4. Клинические рекомендации Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых (2022).