10 вопросов о вакцинации и ревакцинации от COVID-19
Эксперт аллерголог-иммунолог, Старший Медицинский советник группы компаний «Р-фарм» Наталья Баламут отвечает на накопившиеся вопросы о вакцинации и ревакцинации от COVID-19
- Ревакцинация и введение бустерной дозы вакцины это одно и тоже или есть различия?
Давайте обратимся к определениям.
Вакцинация, согласно национальному руководству аллергологии и иммунологии, – это введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям. Хочу отметить, что вакцины – лишь часть из этой группы.
Ревакцинация, или повторная вакцинация, – это повторное введение вакцины, против одного и того же заболевания.
Введение бустерной дозы – дополнительное введение вакцины или её компонента, через некоторое время после первой дозы препарата.
Т.е., по сути, бустерная доза – это уже введение второй дозы в ходе первичной иммунизации. Если мы говорим применительно к вакцинации от COVID-19, то, формально, введение бустерной дозы – это введение второго компонента «Спутник V» при первичной иммунизации или «Спутник Лайт» после вакцинации «Спутник V». В то время, как ревакцинация – повторная вакцинация, скажем, вакциной «КовиВак» после первой вакцинации «Спутник V» или «ЭпиВакКорона». Как видим, разница исключительно в терминологии. Смысл введения бустерной дозы или ревакцинации – повторный/дополнительный контакт с ранее полученным антигеном для повышения уровня антител относительно существующего.
- Вырабатываются ли антитела на сам аденовирусный вектор, задействованный в Спутнике, и как это влияет на ревакцинацию?
Да, такая вероятность есть. Хоть это только вероятность, но она была учтена и является одной из причин, почему разработчики «Спутник V» используют два разных штамма аденовируса для праймирования и бустерной вакцинации (Ad26 и Ad5). Вместе с тем, в случае наработки антител к вакцинальному вектору, титр этих антител снижается достаточно быстро. По информации от разработчиков, в течение 4х месяцев титр антител к аденовирусу снижается настолько, что перестает оказывать негативное влияние при бустировании. Учитывая, что повторно иммунизация от COVID-19 рекомендована не ранее чем через 6 месяцев, антитела, даже если они и наработаются, не окажут значимого воздействия на эффективность вакцины.
- Через четыре месяца после вакцинации пациент переболел ковидом в легкой/средней тяжести форме. Когда нужна ревакцинация?
К сожалению, вакцинация не дает 100% гарантии не заболеть, но значительно повышает шансы, в случае заболевания, перенести инфекцию в более легкой форме. В случае перенесенного ковида у ранее вакцинированных (или не вакцинированных), отсчет 6 месяцев следует вести от времени болезни. В чем смысл введения бустерной дозы или ревакцинации? Как я ранее говорила – повторный контакт с антигеном. Если человек вакцинировался, а потом перенес COVID-19, он повторно встретился с антигеном «естественным путем». Поэтому отсчет времени следует производить от даты выздоровления/выписки пациента.
- В каких случаях осмыслена сдача анализов на АТ, а в каких это выброс денег?
Меня всегда учили назначать любое исследование только если я понимаю, что делать с полученной информацией. Что нам делать с информацией об уровне антител? Бежать на вакцинальный пункт, как только количество антител стало снижаться? Но нас юридически не смогут вакцинировать: электронная система этого не позволит если не прошло полгода. Если прошло более 6 месяцев, исследовать уровень антител так же бессмысленно потому, что надо идти на ревакцинацию. Выявить у себя низкое количество через, скажем, 4 месяца после вакцинации и оставшиеся два месяца ходить в постоянном стрессе от потенциальной возможности заразиться? Но и вакцина не дает 100% защиты. А значит и после вакцинации нам следует соблюдать меры индивидуальной безопасности. Что полезного нам даст информация об уровне АТ? Что нам с ней делать?
Кроме того, признаюсь, я редко встречаю врачей, которые могут правильно интерпретировать цифры в этом анализе. Ведь референтные значения, которые пишутся на бланке, это совсем не защитный уровень антител. Это минимальный детектируемый уровень наличия АТ. Все, что ниже – артефакт.
Второй момент – не стоит ставить знак тождества между уровнем АТ и уровнем вирус-нейтрализующих АТ. К сожалению, оценку вирус-нейтрализации разработчики вакцин проводят только на этапе проведения доклинических и клинических исследований. Это исследование требует работы с живым вирусом и, как следствие, очень строгие меры защиты, «допуск» лаборатории. Обычные лаборатории с ним не работают.
И третье. Не стоит забывать о Т-клеточном иммунном ответе. Как известно, АТ вырабатываются В-лимфоцитами, и вторая половина нашей иммунной защиты, Т-лимфоциты (CD4, CD8, Nk-клетки и пр.) оценке, как правило, не подлежат. И опять же, немного специалистов, которые смогут трактовать исследование субпопуляций лимфоцитов.
Исследование АТ, безусловно, важное и полезное исследование, если мы понимаем, что будем делать с результатами. Поэтому моё мнение – сдавать анализ на уровень АТ имеет смысл, если какой-то минимальный уровень АТ будет являться медотводом от вакцинации, или для пересечения границы, или других юридически обоснованных ситуаций.
- Зависит ли течение поствакцинального периода от имеющегося титра АТ?
Вторая или бустерная вакцинация, как правило, протекает тяжелее, чем первая инъекция. Связано это именно с тем, что некое количество антител уже есть в организме. Следовательно, мы быстрее и «ярче» реагируем на введение антигена. Но все подобные реакции легко контролируются медикаментозно, или проходят самостоятельно в течение 2-3 дней. Серьезные нежелательные реакции зависят от индивидуальных особенностей и состояния организма на момент вакцинации, а не от наличия АТ. При наличии антител реакции на вакцину возможны, но не обязательны.
- Какие состояния пациента после первой вакцинации будет абсолютным противопоказанием к ревакцинации? Например, температура 39°С.
Думаю, стоит уточнить, что:
- во-первых, мы говорим о вакцине от COVID-19. Потому, что практически для каждой вакцины (от гриппа, от коклюша и пр.) существуют свои «дополнительные» абсолютные противопоказания.
- во-вторых, вакцинация от COVID-19 это НЕ плановая вакцинация, а вакцинация по эпидпоказаниям.
- в-третьих, у нас сейчас принципиально три разные вакцины (вакцинальные платформы). Если есть противопоказание к одной, можно выбрать другую.
Абсолютным противопоказанием для введения бустерной дозы являются тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые, генерализованные аллергические реакции, судорожный синдром, температура >40°С) на введение первой дозы вакцины.
В любом случае, врачам следует помнить, что в каждой фармакологической компании дистрибьютере или производителе лекарственного средства (ЛС) существует служба фармаконадзора. Информацию о контактах можно найти на каждом листке-вкладыше ЛС. В обязанности этой службы входит регистрация и репортирование информации о всех нежелательных явлениях/реакциях (НЯ) на ЛС. И эта служба будет не только благодарна за информацию о НЯ, но и, на основании имеющегося пула информации о препарате, поможет проанализировать информацию о НЯ и сообщит врачу о возможной связи с вакциной. Т.о. врач будет юридически защищен при написании обоснования медотвода.
- Каков ваш прогноз на окончание пандемии? Может быть омикрон или следующий штамм действительно будут «живой вакциной» (более заразные, но менее патогенные)?
Что значит «живой вакциной»? С таким же успехом можно назвать грипп «живой вакциной» от гриппа. Мы же только раз, как правило, болеем гриппом в сезон. Если это считать «живой вакцинацией», то да, возможно. Постинфекционный иммунитет будет какое-то время нас защищать, если вирус в процессе такой «вакцинации» не убьет своего реципиента. Возможно, если вирус станет сезонным и менее смертоностным, как грипп, достаточно будет переболеть один раз в сезон. Но не лучше ли, все же, вакцинироваться и не болеть с непредсказуемыми исходами?
Определенно, вирус в конце своей эволюции у человека станет менее патогенным. Вирус, как внутриклеточный паразит, не ставит своей целью убить хозяина, ведь тогда и он погибает. Наиболее агрессивные мутации «выбраковываются», к сожалению, ценой человеческих жизней. Я согласна с ведущими учеными, что коронавирус в конечном итоге станет подобен гриппу. Уже сейчас ведутся разработки комбинированной вакцины от гриппа и коронавируса в одном шприце. Но то, что вирус уже не уйдет от человека – очевидно.
- Стоит ли ревакцинироваться или вакцинироваться при высокой текущей заболеваемости? Если ты врач ковидного госпиталя, если в семье школьники?
- Повторюсь: вакцинация от COVID-19, в настоящий момент, это вакцинация по эпидпоказаниям. Поэтому вакцинироваться стоит, ориентируясь не на динамику заболеваемости, а на время, прошедшее с предыдущей вакцинации или болезни. Вакцинация значимо снижает вероятность тяжелого течения. Также по эпидпоказаниям вакцинировали всю Москву и Московскую область в 1959-1960 году, когда в Москву завезли черную оспу.
- С врачами красной зоны или участковыми терапевтами, которые лечат амбулаторных COVID-пациентов, не все однозначно. С одной стороны, они, как чумные доктора в 17 веке – при контакте с инфекцией пассивно иммунизируются. С другой – у нас введены QR-коды. Где найти баланс между юридической и фактической стороной этого вопроса? По опыту общения с врачами красной зоны, большинство из них вакцинированы. Этот вопрос перед ними не стоит. Они сами видят ситуацию и ведут свою «статистику» вакцинированных/не вакцинированных в стационарах.
- Хочу отметить, что 24 ноября 2021 года была зарегистрирована вакцина Гам-Ковид-Вак-М – «подростковый Спутник». Теперь вакцинировать можно подростков старше 12 лет. Учитывая, что дети сейчас болеют чаще и тяжелее, по сравнению с уханьским штаммом, вакцинироваться ли при наличии школьников в доме – не вопрос, а руководство к действию! Обязательно! Если в доме есть категория, не подлежащая вакцинации, единственный способ снизить риск «приноса» инфекции в дом – вакцинироваться тем, кому можно вакцинироваться. Создать «подушку безопасности» в близком круге не вакцинированного человека.
- Что будет с вакцинированием детей и подростков в России (гипотеза)?
Частично я ответила на этот вопрос выше. Подростков старше 12 лет уже можно вакцинировать. Вакцинация подростков по эпидпоказаниям в национальный календарь прививок. Следующим этапом, полагаю, будет проведение клинического исследования и последующая регистрация вакцины для детей 8-11 лет. Очень хочу верить, что к моменту этой регистрации вирус уже перестанет быть таким агрессивным и наши врачи выйдут из красных зон и вернутся к своей привычной работе. Если нет – вакцина пойдет в более младший возраст. Как иммунолог, хорошо разбирающийся в механизмах иммунитета в целом и поствакцинального в частности, вакцинация – единственный доступный способ профилактики заболевания. Не думаю, что в этой аудитории мне стоит напоминать, что профилактировать всегда легче, проще и дешевле, чем лечить.
- Могут ли непривитые люди заразиться от привитых, которые переносят “ковид” в легкой форме?
Да, в теории это возможно. Поскольку вакцинация не дает 100% защиты, но снижает тяжесть течения заболевания, то вакцинированные люди:
А) заболевают значительно реже не вакцинированных.
Б) переносят заболевание легче. Часто в бессимптомной или легкой форме. Количество вирусных частиц такой «больной» выделяет меньше и недолго. Вероятность заразиться от вакцинированного в таком случае минимальна. И точно в разы меньше, если бы этот человек был не вакцинирован. Как снизить риски? ВАКЦИНИРОВАТЬСЯ! И защитить в первую очередь себя и близких Вам людей. Носить маски, соблюдать социальную дистанцию, мыть руки, проветривать помещения – выполнять те минимальные требования, которые вот уже 1,5 года рекомендует ВОЗ. Вместе с тем, не стоит искать «мировое зло» в вакцинированных людях. Повторю – риск заразиться и стать вирусовыделителем (с минимальными симптомами или без) у вакцинированных в разы меньше, чем у людей, до сих пор не прошедших вакцинацию. И ещё хочу напомнить, что даже среди невакцинированных достаточно бессимптомных носителей. Точно выяснить в какой момент и от кого человек заразился — на сегодняшний день не представляется возможным.
А какие вопросы о вакцинации волнуют вас? Пишите в комментариях, чтобы получить ответ эксперта.
