Дифференциальная диагностика анемий:

В12-дефицитная, анемия хронических заболеваний

Продолжаем публикацию статей для врачей, посвященных анемиям. В первой части мы разбирались в проблемах диагностики и лечения самого распространенного типа анемий — железодефицитной. В продолжение темы рассмотрим особенности анемии, вызванной дефицитом В12, а также анемии хронических заболеваний.

Существует множество классификаций анемий. Одну из них озвучил на вебинаре «Дифференциальная диагностика анемий», прошедшем 11.11.2019 на площадке Medznanie.ru профессор О.А. Рукавицын. Специалисты гематологического центра ГВКГ им. Н.Н. Бурденко во главе с профессором О.А. Рукавицыным,  делят анемии на три большие группы:

1. «Дефицитные» анемии — анемии, связанные с недостаточностью железа (включая постгеморрагические), витамина В12 (иногда – фолиевой кислоты). 
   Диагностикой и лечением таких анемий занимается терапевт.
   
   
2. АХБ (анемия хронических болезней) — сопровождают длительно текущие опухолевые, аутоиммунные и инфекционно-воспалительные заболевания. 
   Помощь пациенту с такой анемией — задача специалиста, ведущего основное заболевание (онколог, ревматолог, пульмонолог и т.д).
3. «Гематологические» анемии (включая анемии у больных гемобластозами и гемолитические анемии) характерна для большой группы заболеваний, общий признак которых — ускоренный распад эритроцитов и укорочение их жизни (до 2-3 нед. вместо 3-4 мес.).

Лечением таких пациентов занимается врач-гематолог.

В первой части статьи мы рассмотрели самую «популярную» из дефицитных анемий — ЖДА. Во второй части разберемся с двумя следующими типами, перечисленными в классификации. 

В12-дефицитная анемия

В12-дефицитная анемия – это мегалобластная анемия, обусловленная нарушением синтеза ДНК и РНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12. Распространенность этого типа анемии составляет 1500 на 1 млн населения. Болеют преимущественно лица старшей возрастной группы. Соотношение женщин и мужчин составляет 10:7 (11). В12-дефицитная анемия развивается в связи со следующими основными причинами:

• строгая вегетарианская диета;
• врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла;
• глистная инвазия;
• гастрэктомия;
• болезни тонкого кишечника;
• резекция кишечника;
• синдром слепой кишки;
• синдром Иммерслунд-Гресбека;
• наследственный дефицит транскобаламина II;
• поражение крови;
• поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
• поражение нервной системы. (1)

На дефицит витамина В12 указывают следующие лабораторные характеристики:

В анализе крови:

• гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз;
• гиперсегментация ядер нейтрофилов;
• эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения.

В биохимическом анализе крови:

• высокая активность ЛДГ (лактатдегидрогеназы);
• умеренное повышение свободного билирубина;
• низкий уровень витамина В12 в крови (менее 140 пг/мл);
• нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл).

В пунктате костного мозга:

• мегалобластический тип кроветворения;
• наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. (1)

Клиническая картина В12-дефицитной анемии выглядит следующим образом: постепенно нарастающая слабость, апатия, непереносимость физических нагрузок, сердцебиение, боли в сердце, диспепсия, слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли, «онемение» конечностей и постепенную утрату чувствительности пальцев рук, одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»). У молодых — часто раннее поседение волос.

При отсутствии своевременной диагностики и лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия. В запущенных случаях нарушаются функции тазовых органов и возникают выраженные когнитивные нарушения. В тяжелых случаях В12-дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз): атаксия, гипорефлексия, появление патологических знаков — рефлекс Бабинского (1).

Рекомендуемое суточное потребление витамина В12 для взрослого человека составляет 2,4 мкг. Большинство пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или неврологической симптоматикой, имеют синдром мальабсорбции и требуют неотложного введения цианокобаламина (витамина В12) парентерально. Всем пациентам с установленным диагнозом рекомендуется проведение терапии парентеральными препаратами витамина В12 — цианокобаламином в дозе 200-400 мкг в сутки внутривенно или внутримышечно, продолжительностью 2-4 недели.

Длительность терапии цианокобаламином определяется тяжестью В12-дефицитной анемии. Обычно хорошо поддается лечению. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения цианокобаламином продолжается еще 10-14 дней с целью создания запасов витамина В12 в печени.

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) — дифдиагностика

По распространенности среди всех анемий анемия хронических заболеваний (АХЗ или АХБ) занимает второе место после ЖДА. У 58% пациентов с анемическим синдромом, поступивших на стационарное лечение, в течение 2 месяцев обнаруживаются симптомы АХЗ. В пожилом и старческом возрасте распространенность этой анемии варьирует от 2,9 до 61% у мужчин и от 3,3 до 41% у женщин. (2)

Причины развития АХБ:

• инфекции, протекающие хронически;
• системные заболевания соединительной ткани;
• хронические заболевания печени;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• злокачественные новообразования. (1)

Анемия у пациентов со злокачественными заболеваниями не только существенно ухудшает качество жизни, но и связана с неблагоприятным прогнозом, а своевременное лечение анемии существенно улучшает прогноз. 

Дифференциальная диагностика ЖДА и АХБ (1):

N – нормальное значение показателя; ↓ – снижение показателя; ↑ – повышение показателя.

При диагностике АХЗ необходимо исключить или оценить:

• возможность кровотечений;
• наличие почечной недостаточности;
• эффекты лекарственных препаратов;
• активность основного заболевания;
• возможность недостаточности витамина В12 и фолиевой кислоты;
• обмен железа.

Рис. 1. Дифференциальный диагноз микроцитарных анемий (4)

Рис. 2. Диагностические критерии и дифференциальный диагноз (5)

Основа терапии АХБ — терапия основного заболевания. Кроме того, применяются препараты железа, а также рекомбинантные эритропоэтины. Доказано, что внутривенное введение препаратов железа значительно эффективнее их применения per os (11). При тяжелой анемии показаны трансфузии одногруппной эритроцитной массы, чаще всего применяются трансфузии компонентов донорской крови (11).

Выделить при верстке блок (рамочка?)

Ось гепцидин - ферропортин, лечение АХБ

К избытку или недостатку железа и, соответственно, к широкому спектру патологических состояний при АХБ приводит нарушение баланса, который гематологи обозначают как ось гепцидин - ферропортин. Гепцидин – это циркулирующий пептид, регулятор абсорбции пищевого железа, его мобилизации в кровь из макрофагов и запасов железа в печени. Ферропортин – основной белок, транспортирующий железо. Когда нарушено равновесие в работе этих двух участников доставки железа, возникают проблемы. 

Рис. 3.  Регуляция продукции гепцидина при воспалении (6)

Если уровень гепцидина высок, можно говорить о наличии «гепцидинового барьера», который приходится преодолевать, чтобы сделать железо доступным для гемопоэза. Помочь в преодолении этого барьера может применение эритропоэзстимулирующих агентов (ЭСА) и препаратов железа для внутривенного введения.

Гепцидин был открыт относительно недавно — американские исследователи во главе с Парк (Park) выделили из мочи этот пептид в 2001 году (9). Исследователи университета Сейнт Луис (США) Флеминг (R.E. Fleming) и Слай (W.S. Sly) предположили, что чрезмерная продукция гепцидина, которая наблюдается при воспалительных и инфекционных процессах, может играть ключевую роль в развитии анемии при хронических заболеваниях (10). И только 12 лет спустя ученые открыли прямой антагонист гепцидина — эритроферрон. Эритроферрон вырабатывается клетками пролиферирующего эритроидного пула, уменьшает экспрессию гепцидина и повышает доступность железа для кроветворения.

Следующую публикацию мы посвятим гемолитическим анемиям различного генеза.

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

• WhatsApp: https://chat.whatsapp.com/Izj3ZQ7aI36KK8e2dCjcm4
• Telegram: https://tglink.ru/joinchat/GWBPCkkLipQUnTbXrKqzGA
• ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1dzabQRfHvl5Y2AOVUsgJ

 Источники:

1. Румянцев, А. Г., Масчан, А. А., Чернов, В. М., & Тарасова, И. С. (2015). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии. Москва, 71.
2. Андреичев, Н. А.,  Андреичева, Е. Н. (2016). Дифференциальная диагностика анемий, связанных с обменом железа. Российский медицинский журнал, 22(4).
3. Румянцев, А. Г., Захарова, И. Н., Чернов, В. М., Тарасова, И. С., Заплатников, А. П., Коровина, А. Л., ...  Мачнева, Е. Б. (2015). Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков.
4. Громова, О. А., Рахтеенко, А. В., & Громова, М. А. (2016). Железодефицитная анемия. Гематология.
5. Reinisch, W., Staun, M., Bhandari, S., & Muñoz, M. (2013). State of the iron: how to diagnose and efficiently treat iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn's and Colitis, 7(6), 429-440.
6. Nemeth, E., Rivera, S., Gabayan, V., Keller, C., Taudorf, S., Pedersen, B. K., & Ganz, T. (2004). IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. The Journal of clinical investigation, 113(9), 1271-1276.
7. Маянский, Н. А., & Семикина, Е. Л. (2009). Гепцидин: основной регулятор обмена железа и новый диагностический маркер. Вопросы диагностики в педиатрии, 1(1), 18-23.
8. Park, C. H., Valore, E. V., Waring, A. J., & Ganz, T. (2001). Hepcidin, a urinary antimicrobial peptide synthesized in the liver. Journal of biological chemistry, 276(11), 7806-7810.
9. Fleming, R. E. (2008). Iron and inflammation: cross-talk between pathways regulating hepcidin. Journal of Molecular Medicine, 86(5), 491-494.
10. Henry, D. H., Dahl, N. V., Auerbach, M., Tchekmedyian, S., & Laufman, L. R. (2007). Intravenous ferric gluconate significantly improves response to epoetin alfa versus oral iron or no iron in anemic patients with cancer receiving chemotherapy. The Oncologist, 12(2), 231-242.
11. «Анемии: железодефицитная,В12-дефицитная и анемия хронических заболеваний. Информационное письмо для врачей-гематологов, терапевтов, врачей-интернов и врачей-ординаторов», подготовлено главным гематологом Министерства здравоохранения Ростовской области, заведующим гематологическим отделением ГБУ РО “РОКБ” Шамрай В.С. и соавт., 2013 г..