Применение ТГКС в педиатрии

В прошлой статье мы писали о клинических особенностях топических стероидов, в этой сфокусируемся на безопасном применении данной группы препаратов в детском возрасте. Для начала вспомним строение детской кожи.

Независимо от участка тела, кожа состоит из трех основных слоев. 

1. Эпидермис - самый тонкий наружный слой, обладает свойством регенерации, выполняет основную защитную функцию кожи, состоит из рогового и базального слоев, содержит меланоциты. 
   (У детской кожи эпидермис в 1,5-3 раза тоньше, чем у взрослого. Важное отличие - у взрослых эпидермис состоит из 5 слоев - роговой , блестящий , зернистый , шиповатый, базальный. У младенцев  3 слоя эпидермиса - роговой, шиповатый, базальный.  Два слоя - зернистый и блестящий образуются позже).
2. Дерма (средний слой) - скопление соединительной ткани с сетью кровеносных сосудов, нервных волокон, с содержанием сальных и потовых желез и корня волос. У детей слабое соединение между эпидермисом и дермой, малое содержание эластина и  коллагена, а сеть капилляров гиперразвита с очень проницаемыми несовершенными стенками.
3. Гиподерма — подкожно-жировая клетчатка. У детей развита хорошо,но неравномерно.

Различия детской кожи и кожи взрослого

Детская кожа НЕ ПРОЧНАЯ, ТОНКАЯ.

• тонкий роговой слой, низкая защитная функция
• склонность к перегреванию или быстрому охлаждению организма.
• выполняет дыхательную функцию за счет развитой сети капилляров 
• слабая связь эпидермиса и дермы + активное кровоснабжение кожи =быстрое распространение инфекций
• быстро впитывает и хорошо удерживает влагу
• через недоразвитые потовые железы легко возникает потница
• вследствие своих особенностей более склонна к опрелостям, экземам, дерматитам, аллергическим реакциям.

Кожа младенца к 6 месяцам физиологически и структурно становится ближе  к коже взрослого, по функциям — к 3 годам,  развивается до кожи взрослого примерно к 7 годам. Дерматозы, возникающие в детском возрасте, разнообразны. Более часто проявляются наследственные и врожденные пороки развития, а кожа особо реактивна, экссудативные процессы могут развиваться бурно. 

Табл. 1. Наиболее распространенные дерматозы в детской практике¹

ТГКС в педиатрии

К современным безопасным препаратам, рекомендуемым для детей, относятся нефторированные ТГКС² — они характеризуются быстрым началом действия, сильным противовоспалительным действием, минимальными побочными эффектами, низкой биодоступностью.

Табл. 2. Нефторированные ТГКС, рекомендуемые для детей

В педиатрической практике, в соответствии с клиническими рекомендациями, нельзя использовать фторированные ТГКС:

бетаметазона дипропионат,флутиказона пропионат, флуоцинолона ацетонид, дексаметазон, флуметазона пивалат, триамцинолона ацетонид) в связи с высоким риском развития нежелательных лекарственных реакций³. 

Длительность лечения ТГКС зависит от формы заболевания  и выраженности патологического процесса: 

• легкой: 5-7 дней
• среднетяжелой: до 2-3 недель
• тяжелой: до 1 месяца. 

При необходимости длительного лечения ТГКС назначают короткие интермиттирующие курсы, с целью уменьшения числа рецидивов. Очень важно соблюдать кратность использования ТГКС с учетом суточного ритма гормональной секреции и возраста. Работа надпочечников определяется циркадным ритмом, выброс гормонов коры надпочечников приходится на ранние утренние часы. Для минимального вмешательства в нормальную работу организма, режим использования гормональных препаратов подстраивают  под естественный ритм: максимальную часть суточной дозы рекомендуется использовать в утренние часы (7-8 утра, после пробуждения), около 11 часов утра еще часть суточной дозы и наименьшую часть дозы в обеденное время. Этим улучшается переносимость препарата и уменьшается выраженность побочных эффектов.

При выборе лекарственной формы ТГКС необходимо использовать следующий принцип: чем острее воспаление, тем мягче наружное воздействие. В острой стадии подходят крема — благодаря своей структуре, удерживаются в верхнем слое эпидермиса и не проникают глубоко в кожу. Крем — форма выбора для лечения подострых и острых состояний. При подострых и хронических процессах часто назначают мази — они оказывают более глубокое лечебное действие, за счет задержки испарения жидкости и уменьшением теплоотдачи (набухает эпидермис, кожа разрыхляется, согревается). Мазевые  ТГКС за счет окклюзионного эффекта обладают более мощной противовоспалительной активностью, чем крема.

При хронических процессах с выраженной сухостью кожи показана комбинация ТГКС с салициловой кислотой  или жирная мазь. ТГКС в форме эмульсии или лосьона применяются при мокнутии или поражении волосистой части головы. Эмульсии применяются в острой стадии при наличии трещин и эрозий. Лосьоны обладают подсушивающим эффектом, не применяют при выраженной сухости кожи. При выборе лекарственной формы ТГКС учитывают локализацию процесса. Кремы, лосьоны — наносят на лицо, шею, кожные складки; на туловище и конечности — все лекарственные формы в зависимости от выраженности процесса; на волосистую часть головы — лосьоны. 

Правила применения ТГКС у детей

Применение ТГКС у детей для уменьшения побочных эффектов требует соблюдения правил:

• не затрагивать здоровую кожу, ТГКС наносить только на пораженные участки, отдавая предпочтение препаратам слабой и средней активности
• не использовать под окклюзионной повязкой 
• максимальная площадь нанесения  — 20% поверхности тела. Только метилпреднизолона ацепонат (Адвантан, Комфодерм) разрешено использовать на площадь очагов до 60%, остальные ТГКС — 17- 30%³.
• при диффузном и распространенном процессе использовать различные схемы нанесения препарата. Ступенчатое лечение предполагает поочередное применение ТГКС на различные участки поражения- целесообразно для длительного использования или при большой площади поражения. Штриховой метод нанесения целесообразен у маленьких детей при большой площади поражения. Тандем-терапия состоит в нанесении ТГКС один раз в день (первая половина дня), во второй половине дня применение индифферентных мазей.
• начинать терапию с препаратов с большей активностью, затем, при необходимости, продолжать лечение более слабыми или разведенными (1:1, 1:2, 1:3 и т.д.) с переходом на негормональную терапию. 
• учитывать топические особенности кожи: предпочтение использования ТГКС слабой активности на более нежных участках кожи: сгибательных поверхностях конечностей, половых органах, лице, шее
• не рекомендуется применение ТГКС на веки, это может вызвать осложнения со стороны органа зрения 
• короткими курсами, переходя на интермиттирующий курс (через день, 2 раза в неделю).

ТГКС в детском возрасте — незаменимая группа препаратов, однако высокая проницаемость детской кожи + системный побочные эффекты группы требуют особой осторожности в применении топических стероидов. Особенно важно напоминать родителям маленьких пациентов ни в коем случае не зоупотреблять этими эффективными средствами. 

Источники:

1. Особенности кожи у детей. Лекции по дерматовенерологии Саратовского государственного медицинского университет им. В.И. Разумовского
2. Томилова, А. Ю., Торшхоева, Р. М., Геворкян, А. К., Вознесенская, Н. И. (2009). Эффективность и безопасность применения мометазона фуроата при атопическом дерматите у детей. Педиатрическая фармакология, 6 (4), 123-127.
3. Соколова Т.В., Давиденко М.С. (2020). Топические глюкокортикостероиды при атопическом дерматите у детей: за и против. Проблемы медицинской микологии, 22 (3 - Тезисы), 130-130.