Гемолитические анемии: типы, диагностика и принципы терапии

Мы завершаем серию статей для врачей, посвященных анемиям. В первой части мы разбирались в проблемах диагностики и лечения самого распространенного типа анемий — железодефицитной. Во второй части рассмотрели особенности анемии, вызванной дефицитом В12, а также анемии хронических заболеваний. Завершающая публикация посвящена гемолитическим анемиям.

Гемолитические анемии (ГА) — это большая группа заболеваний. Впервые о них написали в 1871 году C.F.Vanlair и J.B. Masius. Термин был предложен W. Hanter в 1901 году. [1,2]

Для них характерны:

• ускоренный распад (гемолиз) эритроцитов:
• укорочение их жизни (до 2-3 нед. вместо 3-4 мес.);
• увеличение количества продуктов распада «красных клеток»;
• реактивное усилением эритропоэза.  

Все эти признаки крайне важны и играют ключевую роль в клинических проявлениях, в диагностике и лечении.

Классификация

Как мы уже писали в первой части цикла статей, согласно одной из классификаций анемий, их можно разделить по следующим параметрам:

1. По MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците):

• Гипохромная <27 пг;
• Нормохромная 27-32 пг;
• Гиперхромная > 32 пг.

1. По MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците):

• Гипохромная <320 г/дл;
• Нормохромная 320-360 г/дл;
• Гиперхромная > 360 г/дл. [1]

В большинстве случаев гемолитические анемии относятся к нормохромному типу. 

Выделяют две большие группы гемолитических анемий: 

1. Наследственные (возникают по причине врожденных аномалий в самом эритроците).
2. Приобретенные.

Таблица 1. Классификация гемолитических анемий по этиологии

Кроме того, в зависимости от механизма развития и локализации гемолиз разделяется на внутриклеточный и внутрисосудистый. Он может протекать постоянно или эпизодически (кризами). [2]

Таблица 2. Отличия внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза [8]

Патогенез ГА

В зависимости от того или иного причинного фактора патогенез ГА будет отличаться и развиваться по своему пути. Но в конечном итоге, в основе каждой нозологии будет лежать гемолиз. В рамках данной статьи приведем общий принцип лизиса эритроцитов. Он протекает поэтапно:

1. Нарушение проницаемости мембран эритроцитов;
2. Увеличение проницаемости для ионов натрия, органических веществ и воды;
3. Потеря клеткой некоторых ферментов, калия, фосфатов;
4. Набухание клеток с образованием сфероцитов;
5. Гемолиз. Слишком набухшие клетки распадаются прямо внутри сосудов (характерно для острых состояний), а менее объемные эритроциты разрушаются в селезенке (типично для хронических заболеваний). [5]

Симптомы

Врожденные и приобретенные нарушения эритроцитов приводят к уменьшению их стойкости к внешним воздействиям и снижению продолжительности жизни красных кровяных телец (в норме – 100– 120 суток). Гемолитическая анемия развивается при длительности жизни эритроцитов менее 20 суток, когда костный мозг не способен адекватно восполнять преждевременное разрушение эритроцитов. [2]

Клиническая картина ГА зависит от скорости и объема гемолиза, а степень анемии определяется соотношением времени распада эритроцита к скорости эритропоэза.

Для ГА, вызванных внутриклеточным гемолизом характерна следующая триада симптомов: желтуха, анемия, спленомегалия. [6]

1. Желтуха

Развивается как результат массивного гемолиза эритроцитов. Из 1 г гемоглобина образуется около 30 мг свободного билирубина. В норме печень связывает его и выводит с калом и мочой, при этом функциональный резерв позволяет связать и вывести пигмента в 3-4 раза больше нормы. Только при превышении этого «запаса» уровень билирубина в крови начинает повышаться и окрашивать слизистые и кожные покровы в лимонный цвет.

При этом характерны:

• иктеричность склер;
• окрашивание кожи в лимонно-желтый оттенок;
• повышение уровня свободного билирубина в крови;
• появление интенсивной окраски кала (всегда) и мочи (не всегда, может быть и в норме);
• желчь становится густой и вязкой;
• при хроническом течении болезни развивается желчекаменная болезнь.[2, 6]

2. Анемия

Тип анемии — нормохромный, редко гиперхромный. Проявляется у большинства пациентов следующими симптомами: общая слабость, одышка, повышенная утомляемость. При хроническом течении анемии возможны циркуляторные расстройства в виде трофических язв на конечностях, как результат закупорки мелких сосудов разрушенными эритроцитами,

Наследственные ГА могут дополнительно проявляться дефектами развития: «башенный» череп, «готическое» небо, микрофтальмия, укорочение мизинцев и др.  [2, 6]

3. Спленомегалия

Увеличение селезенки происходит постепенно, за счет гиперплазии клеток, фагоцитирующих распавшиеся эритроциты. При этом субъективного беспокойства данный симптом не причиняет. Часто изменение размера органа выявляют при УЗИ или пальпации. Для многих наследственных гемолитических анемий характерно волнообразное течение — периоды ремиссии чередуются с гемолитическими кризами. [2, 6]

Проявления гемолитического криза

Начало криза внезапное, состояние пациентов обычно средней тяжести или тяжелое. Сопровождается:

• бледностью;
• выраженной слабостью;
• повышением температуры тела;
• болью в животе;
• желтушностью кожи и слизистых;
• тахикардией;
• тошнотой;
• рвотой;
• геморрагической сыпью на коже;
• снижением артериального давления;
• систолическим шумом в области верхушки сердца.

Как осложнения могут развиваться ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, гемолитический шок. Без своевременного оказания медицинской помощи пациент может погибнуть. [2, 6]

Диагностика

Первое исследование — клинический анализ крови. В нем выявляют нормохромную анемию разной степени выраженности. Также могут определяться:

1. Измененные эритроциты: 

• шаровидные без центрального просветления; [6]
• сфероциты (гемотрансфузионные анемии и иммунные ГА);[6]
• микросфероциты (округлые эритроциты с диаметром менее 4 мкм характерны для болезни Минковского-Шоффара); [2]
• овалоциты (эритроциты приобретают вытянутую форму, что характерно для наследственного эллиптоцитоза, а также для талассемии, микроцитарной и серповидноклеточной анемии); [9]
• стоматоциты (эритроциты имеют две своеобразно соединяющиеся в области просветления линии, благодаря чему клетка становится похожей на приоткрытый рот. Характерно для наследственного стопатоцитоза); [9]
• пиропойкилоциты (эритроциты, которые денатурируют при более низкой температуре (44 градуса по Цельсию), чем нормальные (49 градусов по Цельсию), что характерно для наследственного пиропойкилоцитоза); [9]
• кодоциты (красные тельца в виде мишени выявляются при талассемии); [6]
• тельца Гейнца (включения внутри эритроцита при гемоглобинопатии HbF);[6]
• дрепаноциты (эритроциты в форме серпа при серповидно-клеточной анемии); [6]
• шизоциты (имеют форму шлема или шпоры, выявляются при внутрисосудистом гемолизе). [6]

1. Ретикулоциты — молодые эритроциты, как признак активации эритропоэза.
2. Разрушенные эритроциты в мазке крови.
3. Повышение СОЭ. [6]

При наследственной форме ГА проводят определение продолжительности жизни эритроцита с помощью ионов хрома. Суть метода заключается в следующем. Часть крови отбирают в стерильных условиях и маркируют хроматом натрия. Далее кровь обратно вводят в сосудистое русло и затем начиная со второго дня, с интервалом 2-3 дня проводят забор крови и исследуют концентрацию меченых эритроцитов. Затем сверяют данные по референтным значениям. [10] В зависимости от этого выделяют:

• умеренный гемолиз — длительность существования эритроцита в сосудистом русле от 20 до 40 дней;
• выраженный гемолиз — от 5 до 20 дней.

В биохимическом анализе крови определяется:

• повышение уровня билирубина за счет свободной фракции;
• усиление активности ЛДГ;
• снижение или исчезновение гаптоглобина (вырабатываемого печенью белка плазмы крови, цель которого - связывание гемоглобина и участие в воспалительных реакциях).

В клиническом анализе мочи билирубин не выявляют, может выделяться или нет уробилиноген, присутствуют гемоглобин и гемосидерин.

При иммунных гемолитических анемиях проводят электрофоретические исследования для выявления аномального гемоглобина и антиэритроцитарные антитела. Одним из видов данных исследований является прямая проба Кумбса. С ее помощью выявляют антиглобулиновые антитела. У от 60 до 90% пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией проба Кумбса положительна [2,6]. 

В кале выявляется высокое содержание стеркобилиногена. 

В некоторых случаях проводят миелограмму, для оценки активности эритроцитарного ростка кроветворения. Для ГА характерна гиперплазия красного костного мозга.

На ЭКГ обычно отмечают снижение амплитуды Т зубца, что говорит о миокардиодистрофии. При УЗИ органов брюшной полости при наследственных ГА могут выявлять увеличение селезенки и камни в желчном пузыре или желчевыводящих протоках. [2, 6]

Лечение наследственных ГА

К клиническому выздоровлению пациентов приводит спленэктомия. Выделяют абсолютные и относительные показания к операции. 

Абсолютные:

• выраженная анемия, протекающая с тяжелыми гемолитическими кризами;
• ГА, осложненная камнями в желчном пузыре;
• ГА, осложненная язвенными образованиями на нижних конечностях;
• упорная желтуха, вызванная ГА.

Относительные:

• вариант кризового течения, когда кризы сменяются периодами бессимптомной анемии;
• большие размеры селезенки и появление признаков гиперспленизма;
• все вышеперечисленные абсолютные показания, но при меньшей степени выраженности.

Кроме спленэктомии, могут использоваться другие виды терапии, которые зависят от типа анемии:

1. Серповидноклеточная — назначают переливание отмытых эритроцитов, а также пероральный прием таблеток фолиевой кислоты в дозе 1 мг 1 раз на день;
2. Талассемия — используют переливания отмытых эритроцитов, а для профилактики гемосидероза — десферал (связывает свободное железо и препятствует развитие гемосидероза) в комбинации с аскорбиновой кислотой;
3. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы назначают препараты флавинат по 2 мг 2-3 раза в сутки, а также рибофлавин по 0,015 2-3 р/сут. [2, 6, 7]

Лечение приобретенных ГА

При терапии аутоиммунных ГА используют глюкокортикоиды, иммуноглобулины и цитостатики. Дозировки и длительность вариабельны и зависят от типа ГА и тяжести состояния больного. 

Также может проводится:

• переливание эритроцитарной массы;
• удаление селезенки;
• плазмаферез.

Неиммунные ГА лечат путем:

• переливания эритроцитов;
• устранения нехватки железа;
• назначением антиоксидантов и анаболических препаратов;
• профилактики и лечения тромбозов. [2, 6, 7]

Литература

1. Громова О.А., Рахтеенко А.В., Громова М.А. Железодефицитная анемия.//Гематология. – 2016. – С.213-233.
2. Богданов, А. Н., & Мазуров, В. И. (2011). Гемолитические анемии. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. ИИ Мечникова, 3(3).
3. Чеснокова, Н. П., Невважай, Т. А., Моррисон, В. В., & Бизенкова, М. Н. (2015). Лекция 6. Приобретенные гемолитические анемии. Этиология и патогенез, гематологическая характеристика. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, (6-1), 167-171.
4. Чеснокова, Н. П., Моррисон, В. В., & Невважай, Т. А. (2015). Лекция 5. Гемолитические анемии, классификация. Механизмы развития и гематологическая характеристика врожденных и наследственных гемолитических анемий. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, (6-1), 162-167.
5. Доронина, П. Ю., & Шевченко, Е. Ф. (2020). Анемии: виды, клинические проявления, лечение. Аллея науки, 1(7), 133-141.
6. Гемолитические анемии. Внутренняя медицина в таблицах. Электронное пособие Кафедры внутренней медицины № 3 и эндокринологии — дата доступа 02.08.2021
7. Юлдашева, Н. Э., Корабоев, У. М., & Карабаева, Ф. У. Анемии.Их диагностика и дифференцированное лечение.
8. Чистякова, А. В. (2013). СИНДРОМ ГЕМОЛИЗА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА. Бюллетень Северного государственного медицинского университета, 81.
9. Соколова-Попова, Т. А. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
10. Интернет-ресурс — https://meduniver.com/Medical/gematologia/issledovanie_prodolgitelnosti_gizni_eritrocitov.html . дата доступа — 18.3.2021

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

• WhatsApp: https://chat.whatsapp.com/Izj3ZQ7aI36KK8e2dCjcm4
• Telegram: https://tglink.ru/joinchat/GWBPCkkLipQUnTbXrKqzGA
• ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1dzabQRfHvl5Y2AOVUsgJ