Алкоголь и антидепрессанты

Материал предназначен для медицинских и фармацевтических специалистов.

Алкоголь и лекарства — скверное сочетание в принципе, а если говорить о сочетании с антидепрессантами, то это очень волнующий пациентов вопрос. Различные классы препаратов по-разному взаимодействуют с этиловым спиртом, что обусловливает большую/меньшую степень возникновения нежелательных реакций при одновременном приеме. 

Селективные и неселективные ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) (пиразидол, разагилин)

Механизм действия: блокируют работу фермента моноаминоксидазы, который разрушает моноамины (дофамин, серотонин, триптамины, норадреналин), тем самым увеличивая концентрацию нейромедиаторов в синаптической щели.

Взаимодействие с алкоголем: крайне нежелательно смешивать ингибиторы МАО и алкоголь по ряду причин. Самая очевидная — тираминовый синдром. Он проявляется неконтролируемым повышением артериального давления (гипертоничский криз) с рядом неприятных симптомов:

• сильная головная боль
• боль в сердце
• обильное потоотделение
• мидриаз
• судороги, светобоязнь, тошнота и т.д.

Возможен летальный исход. Возникновение тираминового синдрома связано с тем, что МАО участвует в метаболической деградации не только моноаминов, но и тирамина, который может поступать в организм вместе с пищевыми продуктами (сыр, печень, бобовые, икра, яйца, грибы и т.д.), в том числе, спиртосодержащими напитками. К алкогольным напиткам с высоким содержанием тирамина относятся: красное вино, пиво (в том числе, безалкогольное), шерри, вермут, ликеры, водка.

Более того, существуют гипотезы, что этанол сам может действовать как ингибитор МАО1,2. Развитие тираминового синдрома особенно характерно для неселективных ингибиторов МАО, современные препараты редко дают такое осложнение, тем не менее, пациентам, принимающим ингибиторы МАО, рекомендовано воздержаться от одновременного приема алкоголя. Также было показано, что употребление спиртосодержащих напитков вместе с приемом ингибиторов МАО негативно влияет на психомоторные функции пациентов (память, концентрация внимания, точность реакций)3.

Неселективные блокаторы обратного захвата моноаминов (в частности, трициклические антидепрессанты, ТЦА) (амитриптилин, кломипрамин)

Механизм действия: блокируют обратный захват серотонина и норадреналина в пресинаптических окончаниях, что приводит к повышению их концентрации в синаптической щели. Кроме того, ТЦА действуют как конкурентные антагонисты постсинаптических альфа-холинергических, мускариновых и гистаминовых рецепторов.

Взаимодействие с алкоголем: Не рекомендуется употреблять алкоголь после начала приема ТЦА. В присутствии этанола повышается концентрация антидепрессантов в плазме, что связано со снижением их печеночного клиренса4. Вероятно, этот механизм объясняет токсичность комбинации и ее пагубное влияние на психомоторные и когнитивные функции, включая внимание, скорость реакции, память3, 5-10.  Сообщалось также о развитии серотонинового синдрома при одновременном употреблении алкоголя и кломипрамина (чувство беспокойства, повышение артериального давления, мышечные спазмы, тошнота, рвота, диарея)11. Читайте нашу подробную статью о трициклических антидепрессантах, а также 10 мифов об антидепрессантах.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин)

Механизм действия: ингибируют пресинаптический обратный захват серотонина, что приводит к повышению концентрации серотонина в синаптической щели, а также, предположительно, имеют иные механизмы действия. 

Взаимодействие с алкоголем: Существуют различные данные относительно взаимодействия СИОЗС и алкоголя. С одной стороны, СИОЗС в большинстве исследований не показали значительного влияния на психомоторные функции пациентов, употребляющих спиртные напитки. Более того, препараты данной группы, согласно некоторым исследованиям, снижают потребление алкоголя и могут быть использованы для лечения алкогольной зависимости, сочетанной с депрессией12.

С другой стороны, сообщается о случаях патологической интоксикации, нарушением памяти и расторможенностью при одновременном приеме алкоголя и СИОЗС6,7,13. Другие побочные эффекты смешивания алкоголя и СИОЗС могут включать сильную сонливость и седативный эффект, нарушение внимательности и мышления, а также нарушение способности выполнять определенные задачи, требующие сосредоточенности и внимания. Кроме того, прием алкоголя вызывает повышение уровня серотонина и ГАМК (наряду со снижением дофамина и норадреналина). Таким образом, теоретически, применение СИОЗС вместе с алкоголем может приводить к развитию серотонинового синдрома.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (атомоксетин)

Механизм действия: ингибируют активность переносчика норадреналина, что приводит к увеличению внеклеточной концентрации норадреналина и повышает адренергическую нейротрансмиссию. 

Взаимодействие с алкоголем: не так много данных относительно взаимодействия СИОЗН и алкоголя. Никаких последствий, за исключением минимального усиления побочных эффектов антидепрессантов данной группы, от такой комбинации выявлено не было14, 15. Однако исключить появление серьезных нежелательных реакций при одновременном употреблении СИОЗН и алкогольных напитков нельзя.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран)

Механизм действия: ингибиторы двойного действия, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина (иногда – незначительно и дофамина), но, в отличие от ТЦА, не воздействуют на различные нейрорецепторы. 

Взаимодействие с алкоголем: по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), алкоголь не оказывает существенного влияния на фармакодинамику венлафаксина и не влияет значимо на его работу. Однако существует вероятность, что одновременный прием алкоголя и препаратов из группы СИОЗСиН может привести к повышению частоты негативных эффектов антидепрессантов (головная боль, тошнота, слабость и др.). При этом токсичность комбинации СИОЗСиН и алкоголя, по-видимому, выше, чем таковая для СИОЗС (но ниже, чем для ТЦА)16. Кроме того, употребление алкоголя на фоне приема СИОЗСиН может усугубить повреждение печени. 

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (бупропион)

Механизм действия: селективно ингибирует обратный захват норадреналина и дофамина при незначительном влиянии на захват серотонина.

Взаимодействие с алкоголем: о взаимодействии СИОЗНиД с алкоголем известно немного. Было показано, что бупропион не взаимодействует фармакокинетически с этанолом17. Исследования демонстрировали отсутствие каких-либо значимых побочных реакций при их комбинации10,18. С другой стороны, известны случаи летального исхода и неожиданного агрессивного поведения в результате приема внутрь бупропиона и этанола19, 20.

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (миансерин, миртазапин)

Механизм действия: усиливают адренергическую передачу в головном мозге за счет блокады пресинаптических адренорецепторов, блокирует серотониновые и гистаминовые H1-рецепторы.

Взаимодействие с алкоголем: миансерин в комбинации с алкоголем оказывает более выраженный негативный эффект на скорость реакции, запоминание, внимание, принятие решений по сравнению с отдельным приемом, а также может вызывать нистагм21, 22.

Специфические серотонинергические антидепрессанты (тразодон)

Механизм действия: агонисты серотониновых рецепторов и ингибиторы обратного захвата серотонина.

Взаимодействие с алкоголем: Существуют исследования, проведенные на экспериментальных животных и пациентах, согласно которым одновременный прием препаратов данной группы и алкоголя безопасен и не вызывает серьезных побочных эффектов [23, 24], однако данных слишком мало для того, чтобы утверждать о полной безопасности комбинации. Теоретически, может приводить к развитию серотонинового синдрома.

Мелатонинергические антидепрессанты (агомелатин)

Механизм действия: агонист мелатониновых рецепторов (MT1/2) и антагонист 5-гидрокситриптаминовых рецепторов-2C.

Взаимодействие с алкоголем: нет данных по взаимодействию этанола и агомелатина, однако на крысах была показана безопасность данной комбинации, и, более того, снижение потребление алкоголя с положительным влиянием на тревожноподобное поведение и сывороточные уровни BDNF, кортизола, дофамина и глутамата у крыс25.

Если пациент спрашивает, можно ли употреблять алкоголь вместе с антидепрессантами, то универсальный ответ  – нет. Тем не менее, в индивидуальном порядке в зависимости от ситуации (например, алкогольная зависимость в сочетании с клинической депрессией) можно подобрать антидепрессант, который в комбинации с алкоголем будет не опасен для пациента. Для этого лучше выбирать современные препараты из групп селективных ингибиторов обратного захвата моноаминов, такие как СИОЗС, СИОЗН, СИОЗСиН, СИОЗНиД, а также тразодон и агомелатин.

Литература:

1. Sandler M. Monoamines, monoamine oxidase and alcoholism. Subst Alcohol Actions Misuse. 1983;4(2-3):89-96. 
2. Maynard L., Schenker V. Monoamine Oxidase Inhibition by Ethanol in vitro. Nature. 1962; 196:575–576. 
3. Seppälä T, Linnoila M, Elonen E, Mattila MJ, Mäki M. Effect of tricyclic antidepressants and alcohol in psychomotor skills related to driving. Clin Pharmacol Ther. 1975;17(5):515-22. 
4. Dorian P, Sellers EM, Reed KL et al. Amitriptyline and ethanol: Pharmacokinetic and pharmacodynamic interaction. Eur J Clin Pharmacol. 1983;25:325–331. 
5. Seppälä T. Psychomotor skills during acute and two-week treatment with mianserin (ORG GB 94) and amitriptyline, and their combined effects with alcohol. Ann Clin Res. 1977;9(2):66-72.
6. Allen D, Lader M, Curran HV. A comparative study of the interactions of alcohol with amitriptyline, fluoxetine and placebo in normal subjects. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1988;12(1):63-80. 
7. Allen D, Lader M. Interactions of alcohol with amitriptyline, fluoxetine and placebo in normal subjects. Int Clin Psychopharmacol. 1989;4 Suppl 1:7-14. 
8. Kerr JS, Powell J, Hindmarch I. The effects of reboxetine and amitriptyline, with and without alcohol on cognitive function and psychomotor performance. Br J Clin Pharmacol. 1996;42(2):239-41. 
9. Linnoila M, Johnson J, Dubyoski T, Ross R, Buchsbaum M, Potter WZ, Weingartner H. Effects of amitriptyline, desipramine and zimeldine, alone and in combination with ethanol, on information processing and memory in healthy volunteers. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1983;308:175-81. 
10. Tartara A, Formigli L, Crema F, Maurelli M, Perucca E, Marchioni E, Manzo L, Savoldi F. Alcohol interactions with typical and atypical antidepressants. Neurobehav Toxicol Teratol. 1985;7(2):139-41. 
11. Suzuki A, Otani K. Serotonin Syndrome After an Alcohol Intake in a Patient Treated With Escitalopram and Clomipramine. Clin Neuropharmacol. 2019 May/Jun;42(3):103-104. doi: 10.1097/WNF.0000000000000331. PMID: 30844852.
12. Fischler PV, Soyka M, Seifritz E, Mutschler J. Off-label and investigational drugs in the treatment of alcohol use disorder: A critical review. Front Pharmacol. 2022;13:927703. 
13. Menkes DB, Herxheimer A. Interaction between antidepressants and alcohol: signal amplification by multiple case reports. Int J Risk Saf Med. 2014;26(3):163-70. doi: 10.3233/JRS-140632. PMID: 25214162.) 
14. Kerr JS, Powell J, Hindmarch I. The effects of reboxetine and amitriptyline, with and without alcohol on cognitive function and psychomotor performance. Br J Clin Pharmacol. 1996;42(2):239-41. 
15. Barkla XM, McArdle PA, Newbury-Birch D. Are there any potentially dangerous pharmacological effects of combining ADHD medication with alcohol and drugs of abuse? A systematic review of the literature. BMC Psychiatry. 2015;15:270. 
16. Koski A, Vuori E, Ojanperä I. Newer antidepressants: evaluation of fatal toxicity index and interaction with alcohol based on Finnish postmortem data. Int J Legal Med. 2005;119(6):344-8. 
17. Posner J, Bye A, Jeal S, Peck AW, Whiteman P. Alcohol and bupropion pharmacokinetics in healthy male volunteers. Eur J Clin Pharmacol. 1984;26(5):627-30. doi: 10.1007/BF00543497. PMID: 6432553.
18. Hamilton MJ, Bush MS, Peck AW. The effect of bupropion, a new antidepressant drug, and alcohol and their interaction in man. Eur J Clin Pharmacol. 1984;27(1):75-80. 
19. Chandler P, Herxheimer A. Unexpected aggressive behaviour: interaction of bupropion and alcohol. Int J Risk Saf Med. 2011;23(3):133-7. 
20. Ramcharitar V, Levine BS, Goldberger BA, Caplan YH. Bupropion and alcohol fatal intoxication: case report. Forensic Sci Int. 1992;56(2):151-6. 
21. Seppälä, T., Strömberg, C. & Bergman, I. Effects of zimeldine, mianserin and amitriptyline on psychomotor skills and their interaction with ethanol a placebo controlled cross-over study. Eur J Clin Pharmacol 1984;27:181–189. 
22. Strömberg C, Mattila MJ. Acute comparison of clovoxamine and mianserin, alone and in combination with ethanol, on human psychomotor performance. Pharmacol Toxicol. 1987;60(5):374-9. 
23. (Roy-Byrne PP, Pages KP, Russo JE, Jaffe C, Blume AW, Kingsley E, Cowley DS, Ries RK. Nefazodone treatment of major depression in alcohol-dependent patients: a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol. 2000;20(2):129-36.
24. Olausson P, Ericson M, Petersson A, Kosowski A, Söderpalm B, Engel JA. Nefazodone attenuates the behavioral and neurochemical effects of ethanol. Alcohol. 1998;15(1):77-86. 
25. Fathi D, Abulsoud AI, Saad MA, Nassar NN, Maksimos MM, Rizk SM, Senousy MA. Agomelatine attenuates alcohol craving and withdrawal symptoms by modulating the Notch1 signaling pathway in rats. Life Sci. 2021;284:119904.