Инфекции, передающиеся клещом: диагностика, лечение и профилактика

Инфекции, передающиеся клещом.

Весна – время травм, обострения хронических заболеваний и… укусов клещей. Разбираем, что необходимо делать при обращении пациента с укусом клеща согласно СанПиН 3.3686-21 (раздел Х и XХ) и российским клиническим рекомендациям.

Про переносчиков и возбудителей

Клещ – небольшое паукообразное. В России наибольшее эпидемиологическое значение имеют клещи семейства Ixodidae (иксодовые), которые могут переносить множество инфекций:

• клещевой энцефалит
• боррелиоз (болезнь Лайма)
• сибирский клещевой тиф и другие риккетсиозы (группа клещевой пятнистой лихорадки)
• туляремия
• омская и крымская геморрагические лихорадки (ОГЛ и КГЛ)
• гранулоцитарный анаплазмоз человека
• моноцитарный эрлихиоз человека
• лихорадка Ку.

Характерна сезонность заболеваний – весенне-летний период (май-июнь), однако для некоторых видов клещей (например, Ixodes ricinus и иксодовых клещей рода Dermacentor) существует и осенний, менее выраженный, подъем активности (август-октябрь). В группу риска по заболеваниям, передающимся клещами, относятся люди, занимающиеся сельским хозяйством, лесозаготовительной, промысловой, геологической и другими подобными видами деятельности, выезжающие на природу или живущие рядом с природными очагами клещей.

Кратко о симптомах заболеваний

Клещевой энцефалит: высокая температура, интоксикация, признаки поражения нервной системы: тошнота, рвота, резкая головная боль, ригидность затылочных мышц (невозможность прижать подбородок к груди), светобоязнь, в тяжелых случаях – парезы и параличи, нарушение зрения и слуха и пр. Инкубационный период 7-14 дней.

Клещевой боррелиоз: мигрирующая кольцевидная эритема, интоксикация, лихорадка, менингит (головная боль, тошнота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц), артрит крупных суставов, неврит черепных нервов, радикулоневрит, сердечная патология (боль в области сердца, учащенное сердцебиение, одышка). Инкубационный период 3-30 дней, в среднем – 14.

Классический вид эритемы при болезни Лайма, больше фото здесь. 

Сибирский клещевой тиф: в месте присасывания клеща болезненность, гиперемия и небольшой инфильтрат, увеличение регионарных лимфатических узлов, интоксикация, лихорадка, резкая головная боль, бессонница, сыпь (крупные розеолы и ярко-розовые папулы, типичная локализация – разгибательные поверхности суставов, нижние конечности), брадикардия и гипотония. Инкубационный период 2-7 дней, чаще от 3 до 6.

Вид сыпи, характерный для риккетсиозов группы пятнистой лихорадки, еще фото сыпи при риккетсиозах здесь.

Туляремия: острое начало (лихорадка, снижение АД, относительная брадикардия, интоксикация), головные боли, рвота, в тяжелых случаях – отечность и синюшно-багровый цвет лица. В разгаре клиническая картина зависит от формы, при трансмиссивном механизме заражения чаще всего развивается язвенно-бубонная форма (язва в месте укуса клеща, регионарный лимфаденит). Инкубационный период 3-21 день, в среднем около 7 суток.

ОГЛ: лихорадка (39-40°С), головная боль, менингизм, тошнота, экзантема на слизистой оболочке неба; носовые, кишечные, легочные и маточные геморрагии, геморрагическая сыпь, гипотония, брадикардия, часто – бронхит. Инкубационный период 3-7 суток.

КГЛ: интоксикация, менингизм, рвота, тошнота, тахикардия, лимфаденопатия, петехиальная сыпь на внутренней поверхности слизистых и коже, которая может переходить в экхимозы, кровотечения, признаки гепатита, в тяжелых случаях – почечная, печеночная и легочная недостаточность. Инкубационный период 1-9 дней, обычно 1-3.

Гранулоцитарный анаплазмоз человека: острое начало (лихорадка, общая интоксикация, тошнота, рвота, расстройства стула, редко – неспецифическая сыпь), иногда миалгия, артралгия, сухой кашель, заложенность носа, при тяжелом течении – менингоэнцефалит, почечная недостаточность. Инкубационный период 3-21 день, в среднем 14 суток. 

Моноцитарный эрлихиоз человека: выраженная интоксикация, лихорадка, першение в горле, сухой кашель, заложенность носа, покраснение конъюнктивы глаз, горла, реже повышение АД, неспецифическая сыпь, а также признаки поражения систем:

• нервной (светобоязнь, галлюцинации, рвота на высоте головной боли, атаксия, сильная головная боль, слабость, судороги)
• дыхательной (респираторный дистресс-синдром)
• сердечно-сосудистой (миокардит, коагулопатия, геморрагические проявления) систем. 

Инкубационный период около 14 дней, реже 1-30 суток.

Лихорадка Ку: острое начало, фебрильная лихорадка (ремиттирующая или постоянная), головная боль, выраженная потливость, ретроорбитальные боли, сухой кашель, полиморфная экзантема, поражение печени (гепатомегалия, желтуха). Инкубационный период 3-30 дней, чаще 12-19.

Курсы НМО 36 часов для разных специальностей (среднее и высшее медицинское образование) можно найти здесь.

Что делать медицинскому работнику, если обратился пациент с присасыванием клеща?

1. Собрать эпидемиологический анамнез (нахождение на эндемичной территории, время присасывание клеща), прививочный анамнез (клещевой энцефалит, туляремия, лихорадка Ку). Привитым против энцефалита считается человек, получивший законченный курс вакцинации и как минимум одну ревакцинацию (о них ниже в разделе «О вакцинации»).
2. Извлечь клеща (если его не удалили самостоятельно). Для этого можно использовать пинцет, специальные инструменты для удаления клещей или нить. Нельзя сдавливать тело клеща, иначе в организм человека может попасть большое количество возбудителей. Нельзя резко тянуть, чтобы не допустить разрыва клеща (в коже пациента может остаться головка). Место укуса необходимо обработать раствором йода или спиртом.
3. Проинформировать пациента о необходимости направления клеща в лабораторию для выявления возбудителей инфекционных болезней (в основном это клещевой энцефалит и боррелиоз), объяснить правила доставки клеща в лабораторию (в закрытом флаконе вместе с кусочком ваты, слегка смоченным водой. Для микроскопической диагностики клещ должен быть живым, для ПЦР-диагностики пригодны даже отдельные фрагменты клеща). 
4. Принять решение о необходимости проведения экстренной профилактики (о ней ниже).
5. Проинформировать о необходимости обратиться к инфекционисту в случае возникновения симптомов заболевания, передающегося клещами (преимущественно, клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза), в течение 3 недель после укуса.
6. Проинформировать пострадавшего о необходимости проведения экстренной профилактики при положительном анализе клеща. 
7. При обращении человека за медицинской помощью по поводу присасывания клеща на территории, эндемичной по КГЛ, осуществлять медицинское наблюдение в течение 14 календарных дней с ежедневным контролем температуры тела. При подъеме температуры организовать медицинскую помощь в соответствии с клиническими проявлениями.
8. Каждый случай обращения за медицинской помощью по поводу присасывания клеща должен фиксироваться в формах первичной медицинской документации (форма 026/у и 025/у) медицинской организации, куда обратился пациент, независимо от его места жительства, а также в журнале учета инфекционных заболеваний формы 060/у в случае закрепления пострадавшего по полису ОМС за данным учреждением здравоохранения.

Профилактика инфекций

Экстренная профилактика инфекций, передающихся клещами, включает в себя: 

• профилактику иммуноглобулином клещевого вирусного энцефалита
• антибиотикопрофилактику боррелиоза, клещевого риккетсиоза, гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза
• неспецифическую профилактику. 

Экстренная профилактика иммуноглобулином человека против клещевого энцефалита проводится в течение 72 часов непривитым людям (или с нарушением сроков вакцинации), у которых при исследовании клеща был обнаружен антиген клещевого энцефалита и/или РНК вируса. Иммуноглобулин вводится внутримышечно однократно, в дозировке 0,1 мл/кг. NB! Детям до 18 лет, если они не привиты, иммуноглобулин вводят без учета результатов исследования клеща.

Экстренная антибиотикопрофилактика проводится в первые 72 часа от момента присасывания клеща при обнаружении в клеще Borrelia Burgdorferi (Доксициклин по 100 мг внутрь 1 раз в сутки, курсом 5 дней, либо Амоксициллин+клавулановая кислота по 1000 мг внутрь 2 раза в день, курсом 5 дней).

Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита включает в себя назначение Йодофеназона (Йодантипирина) лицам после присасывании клеща по схеме: по 300 мг 3 раза в сутки внутрь в течении первых 2 дней, по 200 мг 3 раза в сутки внутрь в течении следующих 2 дней, по 100 мг 3 раза в сутки внутрь в течении 5 дней. Согласно данным исследований, йодантипирин сопоставим по своей эффективности со специфическим иммуноглобулином (или даже более эффективен, в среднем примерно на 1%). При этом, в отличие от иммуноглобулина, он может быть использован не только в первые 72 ч после присасывания клеща, но и в более поздние сроки (почитать подробнее, с.55, а также полный список публикаций по исследованию йодантипирина). 

Что делать если обратился пациент с клиническими симптомами клещевой инфекции?

1. Собрать эпидемиологический анамнез (нахождение на эндемичной территории, профессиональная деятельность, наличие факта укуса клеща и дата, употребление сырого козьего или коровьего молока), прививочный анамнез (клещевой энцефалит, туляремия, лихорадка Ку), данные об экстренной специфической профилактике иммуноглобулином человека против клещевого вирусного энцефалита.
2. Госпитализировать в неврологическое или инфекционное отделение. В случае подозрения на КГЛ – вне зависимости от тяжести заболевания проводится экстренная госпитализация в отдельный бокс инфекционного стационара с соблюдением мер биологической безопасности (ответственность за обеспечение безопасности при транспортировке и оказанию помощи лежит на руководителе медицинской организации или специально уполномоченных лицах). Важно: в эпидемический сезон КГЛ на эндемичной территории каждый больной с укусом клеща в анамнезе и наличием лихорадки должен рассматриваться как больной с подозрением на КГЛ.
3. Оказание медицинской помощи при подозрении на КГЛ необходимо проводить в защитной одежде по правилам работы с микроорганизмами I-II групп опасности. 
4. Каждый случай обращения за медицинской помощью по поводу заболевания инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, подлежит регистрации и учету.

О лабораторной диагностике

Для своевременного проведения профилактических мероприятий применяется экспресс-диагностика клещей, снятых с пациента (ИФА или ПЦР для клещевого энцефалита, ПЦР для бореллиоза, риккетсиозов, анаплазмоза, эрлихиоза). Если клещ не сохранился или непригоден для исследования, можно исследовать кровь или биоптат из места присасывания клеща (ПЦР). Положительный анализ является показанием для проведения экстренной профилактики. 

Для обследования больных с подозрением на клещевые инфекции используют: вирусологический/бактериологический метод (выделение вируса/бактерий), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) (выделение РНК клещевого энцефалита или ДНК боррелий, риккетсий, эрлихий, анаплазм), серолого-иммунологические исследования (ИФА) (определение антител IgM и IgG). Кровь и/или ликвор у пациента забирают в первый день госпитализации (в случае клещевого энцефалита – до начала лечения специфическим иммуноглобулином). Повторную пробу (парная сыворотка) для серологического исследования берут через 10-14 дней.

Клинический диагноз клещевого энцефалита считают подтвержденным, если: а) выявлены антитела IgM к вирусу клещевого энцефалита в сыворотке крови в острый период заболевания и выявлены IgG в парной сыворотке; б) выявлено 4-кратное и более увеличение титра IgG к вирусу клещевого энцефалита в парных сыворотках; в) обнаружена РНК вируса в крови и/или ликворе; г) выделен вирус клещевого энцефалита. Диагноз других клещевых инфекций устанавливается при нарастании титра специфических иммуноглобулинов в парных сыворотках и/или обнаружении ДНК возбудителей при проведении ПЦР.

О вакцинации

Существуют вакцины от клещевого вирусного энцефалита, туляремии и лихорадки Ку:

• вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (РФ)
• ЭнцеВир (РФ)
• ФСМЕ-Иммун Инжект/Джуниор (Австрия)
• Энцепур Взрослый и Энцепур Детский (Германия)
• вакцина туляремийная живая (РФ)
• вакцина Ку-лихорадки М-44 живая (РФ).

Вакцинация против клещевого энцефалита проводится лицам, не имеющим противопоказаний и проживающим в зоне природных очагов: всем детям от 4 до 18 лет и взрослым с высоким риском заболевания (например, связанном с профессиональной деятельностью, часто выезжающих на природу и пр.). Кроме того, вакцинируют людей, если они планируют выезд в эндемичные районы, который связан с работами в лесу, полях и пр., а также ученых, изучающих вирус клещевого энцефалита. Вакцинируют в основном зимой (не менее 14 дней от второй прививки до предполагаемой встречи  клещом). Стандартная схема вакцинации клещевого энцефалита состоит из 3 доз:

• Отечественная вакцина: вторая прививка через 1-7 месяцев после первой дозы, третья через 12 месяцев после второй.
• Импортная вакцина: вторая прививка через 1-3 месяца после первой дозы, третья через 9-12 месяцев.

Экстренная схема:

• Отечественная вакцина: первая доза в апреле (перед сезоном), вторая – через 7-14 дней после первой, третья – через 9-12 месяцев после второй.
• Импортная вакцина: первая доза в апреле (перед сезоном), вторая – через 7 дней после первой, третья – через 9-12 месяцев после второй.

Ревакцинация проводится каждые 3 года (однократная доза вакцины). 

Если был пропущен срок второй прививки, выполняется полный курс вакцинации. Если пропущена одна ревакцинация, весь курс заново не проводится, делается лишь одна прививка (ревакцинация). Если было пропущено 2 плановых ревакцинации, курс прививок против клещевого энцефалита проводится заново. Заметьте: все вакцины против клещевого энцефалита взаимозаменяемы и могут быть использованы для курса вакцинации/ревакцинации при смене препарата. Если курс вакцинации/ревакцинации был нарушен или отсутствуют документы с данными о вакцинации, необходимо провести серологическое исследование на наличие антител к вирусу клещевого энцефалита:

• Титр IgG к вирусу клещевого энцефалита менее 1:800 – следует назначить курс вакцинации или отдаленной ревакцинации.
• Титр 1:800 и более – ревакцинацию необходимо отложить на один год.
• В случаях отсутствия антител у ранее привитого (ревакцинированного) человека или при отсутствии возможности проведения анализа нужно назначить вакцинацию по первичному курсу.

Прививки против туляремии и лихорадки Ку проводятся населению, проживающему в зоне природных очагов и лицам из групп риска (ветеринары, работники сельского хозяйства). NB! Перед вакцинацией от лихорадки Ку необходимо провести анализ на наличие иммунитета против возбудителя заболевания, потому что вакцинация людей с уже имеющимся иммунитетом может вызвать тяжелые побочные реакции. 

Памятка пациентам:

1. Соблюдайте нормы безопасности, если находитесь на природе: осматривайте себя на наличие клещей каждые 10 минут, старайтесь как можно меньше контактировать с травянистым покровом, не приносите с собой растения из леса, после возвращения из леса осмотрите свою одежду, тело и предметы, на которых могут оказаться клещи. 
2. Носите специальную защитную одежду или такую одежду, которая предотвратит заползание под нее клещей, лучше – светлых тонов, чтобы на ней можно было легко обнаружить клеща.
3. Используйте специальные средства, отпугивающие или уничтожающие клещей (аэрозоли и т.д.)
4. Прививайтесь, если проживаете рядом с природными очагами или часто находитесь в лесу/полях и т.д.
5. Заметив на себе клеща, осторожно удалите его самостоятельно или обратитесь за оказанием первой помощи в травмпункт, поликлинику или пункт профилактики клещевых инфекций.